雷淑林

【中圖分類號】R395.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0563-01

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤首位，其病死率位居女性惡性腫瘤死亡第6位[1]，嚴(yán)重影響女性的生命健康和生活質(zhì)量。乳腺癌的病因?qū)W研究表明家族史與乳腺癌相關(guān)基因、生殖因素、飲食因素等在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[2-3]。另外，心理社會因素與惡性腫瘤發(fā)生的相關(guān)性研究也越來越受到廣泛關(guān)注，而其是否與乳腺癌的發(fā)生存在密切聯(lián)系，目前仍存在爭論。明確心理社會因素與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系，對于從心理社會角度進(jìn)行乳腺癌防治有重要意義，本文對這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展綜述如下。

1 心理社會因素與癌癥

在公元200年左右，希臘醫(yī)生Galen就提出壓力與情緒因素和癌癥發(fā)生有關(guān)，抑郁性格的女性比其他女性更容易患癌[4]。第一個(gè)科學(xué)研究來自Snow 1893年的報(bào)告，他發(fā)現(xiàn)在250例癌癥患者中有156例

曾經(jīng)歷過喪親事件，有32例面臨過嚴(yán)重的職業(yè)問題，而只有19例未提到患病前心理社會因素的影響[5]。在對乳腺癌的研究中，Muslin等[6]在1962年的報(bào)告中提出，對37對婦女分居經(jīng)歷研究發(fā)現(xiàn)，分居經(jīng)歷在乳腺癌組和對照組中并沒有顯著差異。從20世紀(jì)70年代開始，關(guān)于心理社會因素與乳腺癌關(guān)系的研究報(bào)告逐漸增多，涉及到的心理因素包括生活事件、壓力、應(yīng)對方式、社會支持、情緒和個(gè)性因素等[5]，并且，對于心理社會因素影響癌癥發(fā)生的機(jī)制和心理護(hù)理干預(yù)方式的研究也逐漸深人[7-8]。

2 心理社會因素與乳腺癌

2.1 個(gè)性和情緒因素 在個(gè)性和情緒因素方面，大多數(shù)研究探討了不同的人格特點(diǎn)，主要包括抑郁、焦慮情緒以及情緒的不同表達(dá)方式等與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系。Bleike 等[9] 開展了一項(xiàng)為期13年的隊(duì)列研究。在1996年的第一個(gè)報(bào)告中，研究組將1989--1994年131例被診斷為乳腺癌的女性和771例年齡匹配的對照組進(jìn)行隊(duì)列比較，結(jié)果兩組在個(gè)性和情緒因素中沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異。由于第一個(gè)報(bào)告存在隨訪時(shí)間太短的局限，該研究組又將1995一2003年258例被診斷為乳腺癌的女性和868名年齡匹配的對照組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在焦慮、抑郁、社會支持、情緒控制等方面兩組間不存在顯著性差異。而Gross等〔10〕在對情緒和癌癥關(guān)系進(jìn)行的一項(xiàng)24年隨訪研究中得出了不同的結(jié)論。研究組在1981年對3133名女性使用抑郁自評量表（DIS）進(jìn)行調(diào)查，并分別于1994年和2005年進(jìn)行隨訪，共觀察40530名，其中在發(fā)生的334例癌癥患者中乳腺癌占50例，研究者發(fā)現(xiàn)在女性中DIS/DSM- III抑郁癥與乳腺癌的發(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4. 4），而且焦慮水平也顯著增加了女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。Fox等[11〕應(yīng)用考陶爾德情緒控制問卷（CECS）對20例新近被診斷為乳腺癌患者、52例既往乳腺癌患者、488例乳房良性腫瘤及266名正常人進(jìn)行調(diào)查，通過對年齡和其他已知乳腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)節(jié)后，發(fā)現(xiàn)新近診斷為乳腺癌的患者情感抑制得分明顯高于其他三組（P<0. 01）。我國學(xué)者豈懷華等[12]運(yùn)用明尼蘇達(dá)量表（MMPI）對118例乳腺癌患者采用1：1病例對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性所表現(xiàn)出的精神病態(tài)、輕躁狂和癔癥的人格特征是乳腺癌發(fā)病的影響因素。另外，在人格特征方面，F(xiàn)aragher等[13〕分析了A型人格的因子分，發(fā)現(xiàn)癌癥組（n=171）與1100例乳腺良性疾病組相比，除工作和家庭外人際關(guān)系較少，且更傾向于情感壓抑。Priestman等[14]對100例乳腺癌患者和100例良性疾病及100名正常人的比較發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)質(zhì)和外向型人格方面組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 應(yīng)激性生活事件及壓力 生活事件可分為正性生活事件和負(fù)性生活事件。生活事件對個(gè)體的影響不僅取決于生活事件的強(qiáng)度，還取決于對生活事件的應(yīng)付方式及社會支持等。Michael等[15〕在一項(xiàng)壓力對女性乳腺癌發(fā)生影響的前瞻性隨訪研究中，對84334名女性進(jìn)行包括應(yīng)激性生活事件和社會支持等因素的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示在平均7. 6年的隨訪后，共有2 481名女性診斷為浸潤性乳腺癌。在年齡調(diào)整比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，報(bào)道一個(gè)生活事件的女性比沒有報(bào)道生活事件的女性罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更大，對其他混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，結(jié)果沒有變化；生活事件和社會支持在女性乳腺癌的發(fā)生中存在內(nèi)在的聯(lián)系，該研究還發(fā)現(xiàn)女性遭受較多應(yīng)激性生活事件而相應(yīng)的社會支持較少時(shí)，乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大。Lillberg等[16〕在對10 808名女性的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，重大生活事件和乳腺癌發(fā)生存在相關(guān)性，其中夫妻離異、丈夫去世等事件影響較大。壓力可以是急性（短期）或慢性（重復(fù)或發(fā)生在較長的一段時(shí)間）的[17]，Eskelinen等〔18〕在研究成年期生活壓力及損失和乳腺癌的關(guān)系時(shí)，對115名自覺有乳腺癥狀而未經(jīng)診斷的女性進(jìn)行深入訪問并完成標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷，經(jīng)臨床檢查和組織活檢后得到乳腺癌34例，乳腺良性疾病53例，健康者28例。分析發(fā)現(xiàn)乳腺癌組患者負(fù)性生活事件得分及壓力水平顯著高于其他兩組。在這一研究中同時(shí)還報(bào)道了乳腺癌患者在童年和青春期比其他兩組經(jīng)歷更多的生活壓力及損失。Surtees等〔19〕在對社會壓力和乳腺癌的隨訪研究中，共對11467名有乳腺癌相關(guān)病史的女性進(jìn)行健康和生活經(jīng)驗(yàn)問卷（HLEQ）調(diào)查，在102 514人（平均9. 1年）的隨訪中，共有313名女性被診斷為乳腺癌，對年齡和絕經(jīng)等因素進(jìn)行調(diào)整后，結(jié)果沒有證據(jù)表明兒童期的困難、過去5年的重大生活事件和過去10年的知覺壓力等方面能增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Nielsen等[20〕研究了工作壓力與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系，對18 932名女性進(jìn)行10年隨訪調(diào)查，共455例被診斷為乳腺癌，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)工作壓力高、較長工作時(shí)間與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，而發(fā)現(xiàn)高節(jié)奏工作的女性比適當(dāng)節(jié)奏工作的女性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，但是這項(xiàng)研究無法排除工作壓力外如家庭壓力等對乳腺癌發(fā)生的影響。

2.3 應(yīng)對方式和社會支持 應(yīng)對方式是個(gè)體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的一種手段。Aro等[21〕在一項(xiàng)前瞻性研究中使用應(yīng)對量表（CO-LOSS） [22〕和社會支持問卷對10892名芬蘭女性進(jìn)行6--9年的隨訪調(diào)查，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)對方式、社會支持等因素能夠增加乳腺癌的發(fā)病率。Chen等[23〕用應(yīng)對方式問卷調(diào)查了119名做乳房活檢的婦女，通過對年齡、絕經(jīng)狀況等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)，結(jié)果與他們的假定相反，那些面對應(yīng)激時(shí)通過制定一個(gè)計(jì)劃來處理問題的婦女有較高患乳腺癌的危險(xiǎn)性。社會支持是指一定社會網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用一定的物質(zhì)和精神手段對社會弱勢群體進(jìn)行無償幫助的行為的總和。Price等[24]對514名需要乳腺活檢的女性進(jìn)行心理社會因素調(diào)查，活檢結(jié)果共239例乳腺癌和275例乳腺良性疾病，對年齡、家族史等因素調(diào)整后經(jīng)過多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的壓力事件與乳腺癌的發(fā)生沒有顯著關(guān)系，但是在經(jīng)歷重大壓力后沒有相應(yīng)的社會和情感支持能顯著增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 發(fā)病機(jī)制的研究

隨著神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)以及神經(jīng)解剖學(xué)等相關(guān)科學(xué)的發(fā)展，已初步形成神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三者之間相互聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)心理社會因素可以通過大腦神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相聯(lián)系，進(jìn)而影響到惡性腫瘤的發(fā)生及發(fā)展。Soygur等[25〕發(fā)現(xiàn)伴有抑郁的乳腺癌患者，其下丘腦-垂體-腎上腺軸功能被明顯激活，血漿IL-6水平明顯升高。陳宏等[26〕研究了乳腺癌患者術(shù)前心理社會因素與免疫功能，顯示乳腺癌組患者的免疫功能（NK細(xì)胞活性、CD4+、CD19+）均顯著低于乳腺良性腫瘤組，表明乳腺癌患者的免疫功能受到不同程度的抑制，特別是細(xì)胞免疫功能。

4小結(jié)

以往在關(guān)于心理社會因素與乳腺癌發(fā)生相關(guān)性的研究中，由于研究設(shè)計(jì)多采用回顧性，疾病本身對患者心理和情緒的影響使結(jié)果中不可避免出現(xiàn)信息偏倚，而且由于樣本量較小、病例和對照人群來源不同及資料分析的限制，使這一類研究得出相互矛盾的結(jié)果不足為怪；近年來，很多大樣本前瞻性研究也相繼報(bào)道，但是通過分析發(fā)現(xiàn)，這類研究得出的結(jié)論也不一致，可能在研究設(shè)計(jì)和資料分析中尚存在許多不足。

總之，心理社會因素與乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，目前還沒有定論，值得進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，在以后的研究中應(yīng)該結(jié)合神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等進(jìn)行探討，能夠分析不同心理社會因素之間的相互影響，而且在研究方法上能夠突破這類研究的局限性，結(jié)合新的流行病學(xué)研究模型，得到更加確切的研究結(jié)論。