柯琦

【摘要】目的 分析和探討腹腔鏡肝切除術(shù)后胃管早期拔除的時(shí)機(jī)及護(hù)理措施。 方法 回顧性分析2014年1月-12月在我科行腹腔鏡肝切除術(shù)且術(shù)前留置胃管病人124例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組術(shù)后24h拔除胃管；對照組常規(guī)肛門排氣后拔除胃管。結(jié)果 兩組病人在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后重新置入胃管、住院天數(shù)方面無明顯差異（P>0.05）；但在咽喉疼痛和咳嗽發(fā)生率方面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），首次進(jìn)食時(shí)間及早期下床活動時(shí)間則優(yōu)于對照組；胃管拔除后病人出現(xiàn)不適與手術(shù)切除范圍、肝門血流阻斷時(shí)間、24h胃液引流量具有明顯相關(guān)性。結(jié)論 腹腔鏡肝切除術(shù)后早期拔除胃管可明顯減少咽部、口鼻不適及咳嗽的發(fā)生，增加了病人的舒適度和滿意度，縮短住院天數(shù)。同時(shí)，胃管拔除前正確、充分的評估是減少拔管后不適的必要前提，對手術(shù)切除范圍大、肝門血流阻斷時(shí)間長、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建議待肛門排氣后再拔除胃管。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝切除術(shù) 胃管早期拔除時(shí)機(jī) 護(hù)理

【中圖分類號】R737.14 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0378-01

自1991 年Reich 等實(shí)施了世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡肝切除技術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐步得到認(rèn)可和推廣。為預(yù)防因腸脹氣而引起的腹部不適，減輕病人的痛苦，肝切除術(shù)后持續(xù)胃腸減壓直至腸蠕動回復(fù)、肛門排氣后拔管是圍手術(shù)期傳統(tǒng)處理措施，近年來，快速康復(fù)外科（FTS）在臨床外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，持續(xù)胃腸減壓所帶來的呃逆、咽部不適、惡心嘔吐甚至肺部感染等引起更多的爭議，對于無胃腸道切口的腹腔鏡肝切除手術(shù)病人術(shù)后留置胃管的時(shí)間及對康復(fù)的影響就成為大家關(guān)注的問題。本文通過對2014年1月-12月在我科行腹腔鏡肝切除術(shù)124例病人圍手術(shù)期護(hù)理的總結(jié)，進(jìn)一步探討腹腔鏡肝切除術(shù)后早期拔除胃管的時(shí)機(jī)選擇及護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年1月-12月在我科行腹腔鏡肝切除術(shù)124例，其中男性93例，女性31例，年齡38-72歲，平均54.8±3.85歲。均在全麻腹腔鏡下行肝切除術(shù)，其中左外葉切除41例，左半肝切除26例，右半肝切除13例，肝段切除38例，肝中葉切除6例，所有病人手術(shù)經(jīng)過順利。將以上病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各62例，兩組病人的一般資料、疾病種類、分級及手術(shù)范圍的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組病人均在手術(shù)麻醉前常規(guī)留置胃管，麻醉采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，行肝切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理。觀察組病人術(shù)后24h神志清醒，無惡心嘔吐，即給予拔除胃管，鼓勵病人少量飲水，手術(shù)完成后即刻拔除胃管者納入觀察組；對照組持續(xù)胃腸減壓至肛門排氣后拔除胃管。胃腸減壓期間常規(guī)行口腔護(hù)理，兩組拔管后當(dāng)日給少量飲水，每次30-50ml，1-2h飲水1次，第2日進(jìn)半量流食即每餐50-80ml/次，第3日全量流食100-150毫升/次，每日3-6次，進(jìn)食含高蛋白，高維生素和多種礦物質(zhì)的食物，避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳，進(jìn)食期間加強(qiáng)觀察，緩慢攝入，如有惡心嘔吐或腹脹不適則應(yīng)暫停進(jìn)食，待癥狀緩解后少量飲水，逐漸恢復(fù)飲食。記錄比較兩組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、咽喉疼痛或咳嗽、腹脹不適、重新放置胃管、首次進(jìn)食時(shí)間、早期下床活動和住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組術(shù)后恢復(fù)情況對比 兩組病人在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后胃管重新置入、住院天數(shù)方面無明顯差異；但在咽喉疼痛和咳嗽發(fā)生率方面，觀察組明顯少于對照組，首次進(jìn)食時(shí)間及早期下床活動時(shí)間則優(yōu)于對照組，結(jié)果見表1。

表1 觀察組與對照組病人術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察組 對照組 P例數(shù)（n） 62 62肛門排氣時(shí)間 （h） 58±2.6 72.38±2.3 〉0.05咽喉疼痛或咳嗽[n（%）] 11（17.7%） 57（92%） 〈0.05首次進(jìn)食時(shí)間（h） 62.3±2.8 72.24±3.6 〉0.05早期下床活動時(shí)間（h） 36.2±2.3 40.6±3.5 〉0.05重新置入胃管[n（%）] 1.6% 0 〈0.05住院天數(shù)（d） 7.3±2.1 9.6±1.8 〉0.052.2 胃管拔除后不適的相關(guān)因素對比 兩組病人中共有12例病人胃管拔除后出現(xiàn)腹脹及惡心嘔吐等不適，其中出現(xiàn)腹脹病人9例，均給予甘油灌腸劑110毫升納肛，8例病人癥狀明顯緩解，1例病人持續(xù)腹脹，行再次胃管置入；5例病人拔管后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，肌肉注射胃復(fù)安10mg后癥狀均緩解。兩組病人資料顯示胃管拔除后病人出現(xiàn)不適與手術(shù)切除范圍、肝門血流阻斷時(shí)間、24h胃液引流量具有明顯相關(guān)性，具體資料見表2。

表2 胃管拔除后不適的相關(guān)因素對比

3 護(hù)理措施

3.1 胃管拔除前正確評估病情 腹腔鏡技術(shù)可以明顯減輕病人的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，創(chuàng)傷小、康復(fù)快， 結(jié)合早期拔除胃管可進(jìn)一步減少病人的不良反應(yīng)，術(shù)后的舒適度明顯提高。但本次研究資料顯示，觀察組和對照組中均有胃管拔除后出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐不適的病例，其發(fā)生幾率與手術(shù)切除范圍、肝門血流阻斷時(shí)間、24h胃液引流量呈正相關(guān)。因此，對手術(shù)范圍小于半肝切除、術(shù)后神志清楚、胃液引流量小于200ml/24h者建議術(shù)后早期拔除胃管，而對于術(shù)中發(fā)生大出血、肝門阻斷時(shí)間長、手術(shù)切除范圍大、胃液引流量大于200ml/24h的病人須待肛門排氣后再拔除胃管。

3.2 重視較長時(shí)間留置胃管病人的舒適護(hù)理可大大減少留置胃管的不適感[1]。

3.2.1 保持胃腸減壓通暢 妥善固定胃管，避免扭曲、受壓、折疊。此外，傳統(tǒng)的插管長度經(jīng)實(shí)踐證明不能充分引流，故我們將成人插管長度延長至55-68 cm，即相當(dāng)于前額發(fā)際-劍突與臍中點(diǎn)的距離[2]，可使胃管側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，胃管頂端正好在胃竇部，能確保引流通暢，如有阻塞，可用生理鹽水沖冼。及時(shí)更換負(fù)壓吸引器，以避免異味刺激。

3.2.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 由于胃管放置時(shí)間長、咽部刺激明顯，痰多且不易咳出，易并發(fā)肺部感染[3] 。因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵病人咳嗽排痰， 指導(dǎo)有效深呼吸， 霧化吸入每日兩次。做好術(shù)后疼痛的管理，增加病人對翻身拍背的依從性，利于呼吸道分泌物的排出

3.2.3 保持口腔粘膜濕潤，增加病人舒適感 根據(jù)病人需要隨時(shí)予以生理鹽水或溫開水漱口，做好口腔護(hù)理每日兩次，保持口腔清潔濕潤， 防止口腔感染。打破嚴(yán)格禁飲常規(guī)，根據(jù)病情分次給予溫開水30-50 ml口服，1-2h飲水1次，減輕胃管對咽喉部黏膜的刺激

3.2.4 拔管時(shí)的舒適護(hù)理 胃腸減壓期間鼓勵病人加強(qiáng)床上活動，逐步過渡至下床活動，防止拔管后腹脹、惡心不適。拔管時(shí)囑病人屏住呼吸，輕柔快速拔管后予以溫開水漱口，擦凈面部取舒適臥位休息。

3.3 加強(qiáng)胃管早期拔除后的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐不適的發(fā)生。本次研究中胃管拔除后出現(xiàn)腹脹者9例，惡心嘔吐不適者5例，經(jīng)積極對癥處理后均能緩解。

4 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在肝切除手術(shù)應(yīng)用中熟練程度的日益提升，腹腔鏡肝切除的范圍己由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴(kuò)大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除，肝門阻斷仍是減少術(shù)中出血、保證病人安全的必要手段。同時(shí)由于肝門血流的阻斷會造成胃腸道血流循環(huán)受阻，導(dǎo)致血流瘀滯，有可能導(dǎo)致術(shù)后胃腸脹氣及胃腸功能障礙，同時(shí)由于術(shù)中各種麻醉藥品的使用也會減緩腸蠕動，加重術(shù)后的腸脹氣而導(dǎo)致病人腹部不適[4]，因此，肝臟切除術(shù)后胃管留置是有必要的，能夠在一定程度上減少術(shù)后腹脹嘔吐的發(fā)生，減輕病人不適。此外，部分肝癌病人同時(shí)合并有肝硬化、門靜脈高壓癥，有研究者對此類病人術(shù)前是否應(yīng)該留置胃管存在不同見解，認(rèn)為如果一味的按照傳統(tǒng)的規(guī)定留置胃管，有可能引起食管胃底曲張靜脈破裂大出血的急癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，所以對于這類病人可以采用藥物等其他方法來緩解術(shù)后腸脹氣的不適，降低由于插管引起大出血的機(jī)率[5]。因此，在臨床上醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人病情綜合分析，給予個體化的處理措施，部分病人可選擇不留置胃管或麻醉后置入胃管。

本研究通過實(shí)踐觀察，腹腔鏡肝切除術(shù)后早期拔除胃管可明顯減少咽部、口鼻不適及咳嗽的發(fā)生，使肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動時(shí)間均有所提前，增加了病人的舒適度和滿意度，縮短住院天數(shù)。同時(shí)胃管拔除前正確、充分的評估是減少拔管后不適的必要前提，對手術(shù)切除范圍大、肝門血流阻斷時(shí)間長、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建議待肛門排氣后再拔除胃管。對較長時(shí)間留置胃管者應(yīng)加強(qiáng)置管期間舒適度的護(hù)理，重視口腔、鼻腔、呼吸系統(tǒng)的管理，及時(shí)觀察、處理胃管留置期間及拔除后的不適癥狀，以促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。

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