呂金枝

【摘要】目的： 探討老年臥床鼻飼患者并發(fā)吸入性肺炎的預(yù)防和護(hù)理對(duì)策。方法： 將2014年1-12月我科152例老年長期臥床鼻飼患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各76例。觀察組采取加強(qiáng)呼吸道管理及心理護(hù)理、增加胃管插入長度、改變鼻飼體位、加強(qiáng)口腔護(hù)理、鼻飼時(shí)減量減速等護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)照組給予常規(guī)鼻飼方法。并觀察兩組吸入性肺炎發(fā)生率。結(jié)果： 觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：積極的護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防老年吸入性肺炎發(fā)生，從而減輕老年患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肺炎/預(yù)防和控制；肺炎/護(hù)理；鼻飼

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0318-01

吸入性肺炎是患者吸入來自鼻咽部分泌物或胃內(nèi)反流的固體、流質(zhì)食物等引起的病理綜合征。由于高齡和基礎(chǔ)疾病的存在，老年患者氣道保護(hù)功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，加上口腔衛(wèi)生差、臥床、免疫功能下降等，易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，做好吸入性肺炎的預(yù)防和護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1-12月我科152例老年長期臥床鼻飼飲食患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各76例，干預(yù)4周。觀察組男性40例，女性36例，年齡65-88歲，平均74.6歲。對(duì)照組男性39例，女性37例，年齡61-83歲，平均71.8歲。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況及吞咽障礙程度方面無顯著性差異（P> 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理對(duì)策

兩組均采用一次性硅膠胃管，觀察組加強(qiáng)呼吸道管理及心理護(hù)理、增加胃管插入長度、改變鼻飼體位、加強(qiáng)口腔護(hù)理、鼻飼時(shí)減量減速等護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)照組給予常規(guī)鼻飼方法。

1.2.2 觀察方法

每天測量體溫4次，觀察患者嗆咳、食物反流情況。體溫>37.5℃或出現(xiàn)較頻繁咳嗽、食物反流時(shí)查血象，拍X線胸片。兩組于4周干預(yù)期后均拍胸片，觀察兩組吸入性肺炎發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組吸入性肺炎發(fā)生情況的比較

組別 例數(shù) 吸入性肺炎發(fā)生例數(shù) 百分比率（%）上機(jī) 觀察組 76 18 23.7對(duì)照組 76 45 59.2卡方值10.2，P<0.01

3 討論

3.1 吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素

3.1.1 吞咽困難 Garcia JM[1]指出，吞咽困難可能會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎，甚至死亡。50歲以上人群中，超過10%主訴有吞咽困難，隨著老年人生理性退化，喉黏膜萎縮變薄、感覺減退、咽喉肌運(yùn)動(dòng)功能減弱，多數(shù)老年人存在不同程度的吞咽功能障礙，大大增加了誤吸的發(fā)生機(jī)會(huì)。

3.1.2 咳嗽反射減弱 咳嗽反射是指當(dāng)有異物進(jìn)入呼吸道時(shí)出現(xiàn)保護(hù)性動(dòng)作，以清除氣道異物。該反射和呼吸道纖毛運(yùn)輸能力隨著年齡的增長而逐漸減弱，卒中或其他心、腦血管疾病患者的咳嗽反射減弱，而且咳嗽反射減弱是吸入性肺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

3.1.3 口咽定植菌的負(fù)荷量大 唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持口咽正常菌群很重要，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的細(xì)菌含量，增加吸入性肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)。此外，嚴(yán)重的合并癥，日?；顒?dòng)減少，營養(yǎng)不良，管飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植，從而造成不良的口腔環(huán)境。

3.2 吸入性肺炎的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策

本研究表明，通過積極的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，觀察組18例確診為吸入性肺炎，患病率為23.7%；對(duì)照組45例確診為吸入性肺炎， 患病率為59.2%。兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。與國內(nèi)外研究結(jié)果接近。Arahata M[2]研究指出，綜合性多方面的護(hù)理干預(yù)對(duì)策能有效預(yù)防老年鼻飼患者吸入性肺炎。

3.2.1 加強(qiáng)呼吸道管理及心理護(hù)理 老年鼻飼患者常需要長期臥床，及伴咳嗽反射減弱和機(jī)體防御功能下降，易導(dǎo)致口腔及呼吸道分泌物增加，因此對(duì)老年臥床患者應(yīng)協(xié)助有效排痰，適度濕化氣道。Scher zer R[3]指出，多次吸痰能清除誤吸物和聲門下分泌物，降低炎癥反應(yīng)感染程度，減少支氣管堵塞及酸堿等化學(xué)因素對(duì)黏膜的損傷，縮短患者住院天數(shù)，減少吸入性肺炎的發(fā)生率?；颊哽F化時(shí)痰液較多，要隨時(shí)吸出痰液，以防氣道堵塞。對(duì)照組每2h協(xié)助翻身、拍背，平臥位或側(cè)臥位交替。鼻飼前徹底吸盡口腔、呼吸道粘稠分泌物，鼻飼后避免30-60min 內(nèi)進(jìn)行吸痰操作。嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管。對(duì)意識(shí)清醒患者指導(dǎo)并鼓勵(lì)有效的咳嗽、咳痰。Ebihara S[4]指出，長期臥床老年患者易患咳嗽反射敏感性抑郁癥，要重視心理護(hù)理。觀察組在加強(qiáng)呼吸道管理，對(duì)患者進(jìn)行健康教育的基礎(chǔ)上，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理的干預(yù)，及時(shí)舒緩患者焦慮抑郁的心理，最大限度發(fā)揮患者與家屬配合治療的自我管理能力。

3.2.2 增加胃管插入長度 對(duì)照組按照傳統(tǒng)鼻飼法的插管長度，為鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)跡至劍突距離，成人約45-55cm；當(dāng)注入流食時(shí)，鼻飼液反流于咽喉部易發(fā)生食物反流。觀察組在常規(guī)長度基礎(chǔ)上增加7- 10cm，即深插管55cm 以上，使胃管前端在胃體部或幽門處，則注入的食物不易反流[5]。

3.2.3 改變鼻飼體位 鼻飼時(shí)老年患者的體位是防止誤吸，預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵。長時(shí)間平臥位是胃內(nèi)容物反流造成誤吸的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)照組鼻飼中床頭抬高30-45°的臥位，鼻飼后保持該體位30min再恢復(fù)原體位。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，鼻飼后保持半臥位時(shí)間由30 min增至1h。鼻飼后盡可能保持患者體位相對(duì)穩(wěn)定，借重力作用，加速胃的排空，減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食管反流。避免立即翻身、叩背，能減少因體位過低食物反流發(fā)生誤吸的可能。

3.2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理 對(duì)照組常規(guī)每日2次口腔護(hù)理，根據(jù)口腔的PH值選擇口腔護(hù)理液或漱口水，PH值<7時(shí)可選用2%碳酸氫鈉，PH 值> 7時(shí)選用2%- 5%硼酸溶液，PH值為7時(shí)選用1%-3%過氧化氫。每次進(jìn)餐后予清水清潔鼻腔。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，患者變換體位前，先檢查口咽部是否有唾液、痰等分泌物，若有及時(shí)用一次性無菌海綿棒旋轉(zhuǎn)吸除干凈，每天至少進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次。本研究表明，接受翻身前口咽部清潔護(hù)理，能有效抑制口腔細(xì)菌生長，較好地預(yù)防吸入性肺炎， 與相關(guān)研究一致[6]。

3.2.5 鼻飼注食時(shí)減量減速 老年患者胃平滑肌隨年齡增長萎縮，收縮力變?nèi)?，加上長期臥床使胃蠕動(dòng)減弱，胃排空延遲。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法，用50ml 注射器灌注，鼻飼間隔時(shí)間不少于2h。護(hù)士手動(dòng)推注營養(yǎng)液，不能充分掌控時(shí)間和推注壓力，增加了分泌物逆流或胃內(nèi)容物反流至呼吸道的機(jī)會(huì)。觀察組采用鼻飼袋或微量泵控制流量和時(shí)間，鼻飼量由每餐350-400ml減至200-300ml，鼻飼速度由15-20min延長至30-40min，避免營養(yǎng)液過快進(jìn)入胃內(nèi)，從而減少誤吸發(fā)生。鼻飼營養(yǎng)液溫度保持在40°左右，少量多餐，由4-6次/d增至6-8次/d，鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量，如超過100-150ml即表示胃排空遲緩，應(yīng)停止喂養(yǎng)并觀察殘留情況。每次鼻飼后用溫水沖凈胃管內(nèi)殘留物[7]。1個(gè)月左右更換胃管1次。

3.2.5 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理鼻飼液反流和誤吸 對(duì)于有誤吸病史的老年患者，護(hù)理上應(yīng)進(jìn)行全方位的評(píng)估、預(yù)防和嚴(yán)密監(jiān)測，加強(qiáng)巡視。吞咽困難患者應(yīng)給予輔助吞咽技巧指導(dǎo)（如進(jìn)食時(shí)轉(zhuǎn)頭、縮頜或反復(fù)吞咽等）。咳嗽反射減弱和機(jī)體防御功能下降患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥以改善吞咽反射。患者一旦誤吸發(fā)生呼吸困難、窒息等癥狀，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，放低頭部，吸出氣道內(nèi)的吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物防止進(jìn)一步反流。必要時(shí)立即配合醫(yī)生行肺葉灌洗，盡早在誤吸后8h內(nèi)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素。

總之，吸入性肺炎來勢兇，癥狀隱匿，易誤診或漏診。鼻飼與吸入性肺炎有密切的相關(guān)性，護(hù)理人員應(yīng)在患者體位、鼻飼方法、胃管管理等方面熟練掌握鼻飼方法，采取積極的護(hù)理對(duì)，減少患者吸入性肺炎的發(fā)生率，從而減輕老年患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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