趙金霞

摘要：目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腦出血術后應激性潰瘍的預防作用。方法將108例腦出血術后昏迷患者隨機分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN組）和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（DEN組），各54例。EEN組患者在腦出血術后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，DEN組患者72 h內(nèi)給予靜脈營養(yǎng)，72 h后無消化道出血方給予腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察并比較兩組患者應激性潰瘍的發(fā)生率。結(jié)果EEN組應激性潰瘍的發(fā)生率低于DEN組（P<0.05）。結(jié)論對腦出血術后昏迷患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少應激性潰瘍的發(fā)生，改善疾病預后。

關鍵詞：腦出血術后;早期腸內(nèi)營養(yǎng);應激性潰瘍

中圖分類號：R743R255文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.050文章編號：1672

1349（2015）01012102

腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，應激性潰瘍是腦出血的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達14% ～76%[1]，腦出血越重，其發(fā)生率越高，而且預后越差。而腦出血需手術治療患者，尤其術后昏迷患者，往往顱內(nèi)出血量較大，病情較重，發(fā)生應激性潰瘍的幾率更大。本研究觀察2010年1月—2012年12月收治的腦出血術后仍昏迷的患者108例，采取早期和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)對應激性潰瘍出血的預防作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2010年1月-2012年12月住院的腦出血術后昏迷患者108例，男67例，女41例，年齡43歲～80歲。入院后經(jīng)CT證實為腦出血，均行顱內(nèi)血腫清除術和/或去骨瓣減壓術。按隨機原則分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN組）54例，男34例，女20例;延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（DEN組）54例，男33例，女21例。兩組GCS評分、性別比、年齡構(gòu)成、出血部位等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂診斷標準[2]。 經(jīng)顱腦 CT 檢查，符合腦出血改變，均于 12 h 內(nèi)入院;臨床表現(xiàn)有意識障礙或/和瞳孔改變。均行開顱血腫清除術和/或去骨瓣減壓術。當出現(xiàn)下列情況之一時，即可診斷為應激性潰瘍[3]：胃液隱血檢驗結(jié)果連續(xù)3次出現(xiàn)（+）;便隱血檢驗結(jié)果連續(xù)3次（+）;嘔吐物標本隱血檢驗結(jié)果≥（+）;排黑便，隱血試驗（+）。排除標準：腦干功能衰竭，瀕死狀態(tài)，既往有消化性潰瘍史、門靜脈高壓或出血性病史，術前已發(fā)生嘔血者。

1.3方法所有患者均給予重癥監(jiān)護、腦出血常規(guī)治療，均給予西咪替丁0.2 g靜脈滴注，每8 h一次。因患者處于昏迷狀態(tài)不能經(jīng)口正常進食，入院后即常規(guī)留置鼻胃管。所有病例于術后每12 h查胃液隱血1次，如有大便，每日檢驗便常規(guī)及隱血。所有患者每日所需熱量按（25～30）kal/（kg·d）計算。

1.3.1EEN組術后12 h血流動力學穩(wěn)定開始鼻飼，每次鼻飼前用注射器回抽胃內(nèi)容物，如無異常即可鼻飼。第1天飼以米糊，1次/4 h，每次100 mL，無潴留逐漸加量至每次200 mL。術后第2天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，采用重力滴注法以（45～70）mL/h的速度緩慢胃管內(nèi)滴注，間隔飼以米糊、果蔬汁、牛奶等。第3天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液（1 000～1 500）mL，滴注速度可加快至（100～150） mL/h，間隔飼以米糊、果蔬汁、牛奶等。

1.3.2DEN組術后72 h內(nèi)采用靜脈營養(yǎng)支持，72 h后無消化道出血方給予鼻飼（鼻飼方法同上）。

1.4統(tǒng)計學處理計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組1周后應激性潰瘍出血發(fā)生率比較，EEN組應激性潰瘍出血發(fā)生率明顯低于DEN組（P<0.05）。詳見表1。

3討論

應激性潰瘍是腦出血等危重癥常見的并發(fā)癥之一。它是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的胃、十二指黏膜的急性病變[4]。胃鏡下表現(xiàn)為糜爛、淺潰瘍及滲血等，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔血、黑便等消化道出血癥狀，嚴重者可出現(xiàn)消化道穿孔，使患者的病情惡化、死亡。其發(fā)病率高，使原發(fā)疾病治療困難，死亡率增加，是臨床醫(yī)生必須密切關注的并發(fā)癥。

腦出血并發(fā)應激性潰瘍一般認為因下丘腦及低位腦干自主神經(jīng)中樞功能改變，神經(jīng)體液平衡失調(diào)引起各因素共同作用的結(jié)果[5]。①由于腦出血后腦水腫及顱內(nèi)壓增高等形成強烈的應激因素，直接或間接影響下丘腦、腦干邊緣系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的相互作用，使胃十二指腸黏膜的血供減少，胃液分泌增多，局部血流減慢，pH值降低，造成局部充血、糜爛、壞死和出血，最終導致廣泛性黏膜病變形成應激性潰瘍。②某些神經(jīng)肽類物質(zhì)能影響胃黏膜的血管舒縮功能，參與應激性潰瘍的形成。③腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高，正常的血漿皮質(zhì)醇生理節(jié)律和反饋調(diào)節(jié)機制紊亂，促進胃酸和蛋白酶分泌，而胃酸和蛋白酶是潰瘍形成的主要因素。④胃腸道的氧自由基大量產(chǎn)生，破壞胃黏膜細胞的完整性，使其糜爛形成潰瘍[6]。本組患者出血量較大，腦水腫明顯，均需手術治療，術后仍處于昏迷狀態(tài)，故病情危重，且合并手術應激，故應激性潰瘍發(fā)生率較高。

早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進胃腸激素分泌，促進胃腸黏膜生長和刺激黏膜細胞的更新，直接或間接保護腸道的正常結(jié)構(gòu)和維持腸道的生態(tài)平衡。且腸內(nèi)營養(yǎng)能直接中和胃酸，維持胃內(nèi)正常pH值，保護胃黏膜，有效地防止應激性潰瘍的發(fā)生。此外，EEN還可以為腸道黏膜的修復提供重要底物（如谷氨酰胺及膳食纖維等）[7]。而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)或完全腸外營養(yǎng)使腸道長期靜息、菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮、腸道菌群移位等，引起全身炎癥反應，甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征。本組患者昏迷而不能經(jīng)口進食，若昏迷時間長而不給予合理營養(yǎng)支持，必然導致較為嚴的營養(yǎng)缺乏。與DEN相比，EEN支持具有符合胃腸生理功能、簡單方便、安全有效、經(jīng)濟實用等優(yōu)點。

本研究結(jié)果表明，對腦出血術后昏迷患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)應激性潰瘍發(fā)生率明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)者，且應激性潰瘍的嚴重程度亦較低。腦出血術后昏迷患者在積極降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，減輕下丘腦、腦干損害等根本治療措施外，應早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅減少應激性潰瘍的發(fā)生，同時在降低病死率，減少并發(fā)癥和促進患者康復方面均有積極的臨床意義。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍預防在臨床中的重要性專家研討會議紀要[J].中華醫(yī)學雜志，2002，82（14）：939940.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點（1995 ）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[3]傅小君，許信龍.重型顱腦損傷術后應激性潰瘍的預防[J].急診醫(yī)學，1999，8：433.

[4]羅彬，于永福.危重癥患者應用奧美拉唑預防應激性潰瘍的療效分析[J].新疆醫(yī)學，2009，38（12）：8384.

[5]張淑敏，姚琳芳，馬鳳琴，等.急性腦血管病并發(fā)多器官功能失常綜合癥臨床分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2000，17（6）：360361.

[6]龔筱倩.早期干預對預防急性腦卒中后應激性潰瘍的預防作用[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2001，14（6）：367368.

[7] Nieuwenhuijzen GA，Deitch EA，Goris RJ.Infection，the gut and the development of the multiple organ dysfunction syndrone[J].Eur J Surg，1996，162（4）：259.

（收稿日期：20140304）

（本文編輯王雅潔）