陳為俊

臨床血液常規(guī)檢驗(yàn)中冷凝集現(xiàn)象因干擾多項(xiàng)參數(shù)分析而產(chǎn)生錯(cuò)誤計(jì)數(shù)結(jié)果的病例在以往許多文章資料中多有報(bào)道。其原因?yàn)椴∪梭w內(nèi)冷凝集素效價(jià)過(guò)高，使血液在體外，低溫條件下產(chǎn)生紅細(xì)胞（RBC）自凝，血液外觀似細(xì)沙顆粒狀或豆腐渣樣，在血常規(guī)檢驗(yàn)、血型鑒定及交叉配血中均可出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果^[1]。我科近日在常規(guī)檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一例嚴(yán)重冷凝集樣本，結(jié)合本科實(shí)際條件采取幾種方法進(jìn)行處理，并最終作出正確檢驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.病程情況

患者劉某，男性，61歲，因胸腺瘤在我院放療后45個(gè)月，右前胸部及右下肋處疼痛3個(gè)月到本地區(qū)某三甲醫(yī)院檢查后，確診為胸腺瘤放療后并肋骨轉(zhuǎn)移癌，遂于2013年3月13號(hào)來(lái)我院放療科住院進(jìn)行放射治療，并每周監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)，前4次結(jié)果無(wú)明顯異常，4月9號(hào)第5次查血常規(guī)時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重冷凝集現(xiàn)象。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 初檢? 按日常操作取患者末梢抗凝全血按編號(hào)上機(jī)進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，所用儀器為Sysmex XS-500i五分類全自動(dòng)血液分析儀，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)RBC、HCT極低與HGB不成比例，且MCH、MCV、MCHC明顯升高，重測(cè)一次結(jié)果與第一次相同，儀器報(bào)警信息提示有紅細(xì)胞凝集，推測(cè)結(jié)果不正確，于是將患者叫回復(fù)檢。

2.2 復(fù)檢? 重新采集患者靜脈血2ml用EDTA-K₂管抗凝，立即上機(jī)測(cè)定，結(jié)果與初檢一致。檢查血液外觀，搖動(dòng)試管發(fā)現(xiàn)管壁上附有明顯細(xì)沙顆粒狀，出現(xiàn)明顯冷凝集現(xiàn)象，改用Sysmex KX-21三分類自動(dòng)血液分析儀在全血模式下再次測(cè)定，RBC數(shù)據(jù)仍然不正確。兩種儀器檢測(cè)血常規(guī)相關(guān)參數(shù)結(jié)果見(jiàn)表1

表1? 兩種儀器檢測(cè)血常規(guī)相關(guān)參數(shù)結(jié)果

組別

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

WBC

Neut

Lymph

Mono

Eos

Bas

（×1012/L）

（g/L）

（%）

（fl）

（pg）

（g/L）

（×109/L）

（×109/L）

（%）

（%）

（%）

（%）

（%）

XS-500i

0.74

108

8.0

108.1

145.9

1350

195

3.99

57.8

27.1

12.5

1.8

0.8

KX-21

1.41

105

15.6

90.3

134.2

673

202

4.10

57.7

26.4

15.9

-

-

2.3 處理方法 根據(jù)儀器培訓(xùn)資料和以往經(jīng)驗(yàn)及文章報(bào)道，我們采用以下處理方法來(lái)排除冷凝集現(xiàn)象再進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定，以期得到準(zhǔn)確結(jié)果。

2.3.1 將標(biāo)本立即放入37℃水浴箱中30分鐘后，顛倒混勻后立即分別在上述兩種儀器上測(cè)定，結(jié)果與表1中相差不大，觀察血液外觀仍存在冷凝集現(xiàn)象。再將標(biāo)本放入37℃水浴箱中1小時(shí)和2小時(shí)后，分別重復(fù)上述步驟，測(cè)定結(jié)果仍不滿意。

2.3.2 用微量吸管取20μl在37℃水浴箱中孵育好的血液加入KX-21稀釋液500μl（室溫）中，顛倒混勻后在KX-21分析儀上用預(yù)稀釋模式測(cè)定，RBC結(jié)果仍明顯偏低，測(cè)定結(jié)果仍不正確。

2.3.3 分別將標(biāo)本和KX-21稀釋液500μl、生理鹽水稀釋液2ml同置37℃水浴箱中30分鐘后，用微量吸管分別取20μl和10μl孵育好的血液迅速加入兩種稀釋液中，混合均勻，前者直接在KX-21分析儀上用預(yù)稀釋模式測(cè)定，結(jié)果比較理想;后者則將混合液滴入到傳統(tǒng)的計(jì)數(shù)板上在顯微鏡下計(jì)數(shù)，鏡下發(fā)現(xiàn)仍有部分成堆聚集的紅細(xì)胞而無(wú)法計(jì)數(shù)。立即將生理鹽水稀釋后的標(biāo)本用力振搖數(shù)次，混合均勻再重新灌板計(jì)數(shù)，鏡下見(jiàn)紅細(xì)胞在適當(dāng)溫度和外力作用下全部單個(gè)散開，在計(jì)數(shù)板上分布均勻，即以計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)原則在顯微鏡下計(jì)數(shù)紅細(xì)胞。

結(jié)果與KX-21分析儀預(yù)稀釋模式測(cè)定結(jié)果相接近。WBC和PLT則分別采用0.2%冰醋酸稀釋液和PLT稀釋液稀釋后混勻，亦在計(jì)數(shù)板上用顯微鏡計(jì)數(shù)白細(xì)胞和血小板。

在進(jìn)行上述方法同時(shí)，我們也對(duì)標(biāo)本進(jìn)行推片染色以觀察紅細(xì)胞凝集情況及進(jìn)行白細(xì)胞準(zhǔn)確分類。將血滴于載玻片上即出現(xiàn)聚集，用推片推時(shí)聚集的紅細(xì)胞大多被推到尾部。鏡下紅細(xì)胞多為明顯成堆，聚集成團(tuán)，但與串錢狀聚集有很大區(qū)別，并可見(jiàn)少部分單個(gè)散在紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板（數(shù)量較多）多為單個(gè)散在，且中性粒細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)較多中毒顆粒，鏡下對(duì)白細(xì)胞進(jìn)行了手工分類，再根據(jù)白細(xì)胞總數(shù)分別算出各類細(xì)胞的絕對(duì)值。結(jié)合2.3.3中KX-21分析儀預(yù)稀釋模式測(cè)定結(jié)果做出最終報(bào)告結(jié)果。表2為2.3.3中兩種不同方法檢測(cè)結(jié)果及最終結(jié)果。

表2? 2.3.3中兩種不同方法檢測(cè)結(jié)果及最終結(jié)果

組別

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

WBC

Neut

Lymph

Mono

Eos

Bas

（×1012/L）

（g/L）

（%）

（fl）

（pg）

（g/L）

（×109/L）

（×109/L）

（%）

（%）

（%）

（%）

（%）

顯微鏡

3.80

-

-

-

-

-

215

4.28

73.0

20.0

6.0

1

0

KX-21

3.34

106

31.5

94.3

29.0

308

202

4.10

57.7

26.4

15.9

-

-

最終結(jié)果

3.34

106

31.5

94.3

29.0

308

202

4.10

73.0

20.0

6.0

1

0

3討論

冷凝集素引起血液分析儀測(cè)定結(jié)果異常的解決方法多采用將血液標(biāo)本放入37℃水浴箱中孵育后測(cè)定^[2]。但這種方法并不能解決所有冷凝集問(wèn)題，如本例嚴(yán)重冷凝集標(biāo)本，針對(duì)本病例采用2.3.3的方法進(jìn)行檢測(cè)可以得到比較準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，且兩種方法相差不大，僅在白細(xì)胞分類上有所差異，分析可能為放療后影響細(xì)胞分類計(jì)數(shù).通過(guò)比較本例冷凝集對(duì)WBC和PLT影響不大，故最終報(bào)告采用KX-21分析儀預(yù)稀釋模式測(cè)定結(jié)果報(bào)告該兩項(xiàng)和其他參數(shù)，白細(xì)胞分類和絕對(duì)值則以顯微鏡分類計(jì)數(shù)后再重新計(jì)算結(jié)果報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室可用有預(yù)稀釋模式血液分析儀（如KX-21）37℃預(yù)溫標(biāo)本和稀釋液后再測(cè)定，如RBC冷凝集對(duì)WBC和PLT影響較大^[4]，建議以顯微鏡在計(jì)數(shù)板上計(jì)數(shù)并結(jié)合儀器分析來(lái)報(bào)告結(jié)果.

冷凝集素屬IgM型抗體，是一種能在低于37℃條件下凝集細(xì)菌、紅細(xì)胞等顆?？乖目贵w，引起凝集反應(yīng)溫度一般小于30℃，其最高滴度在4℃時(shí)出現(xiàn)，溫度上升到37℃時(shí)凝集現(xiàn)象可消失^[3]。冷凝集素效價(jià)增高主要見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性冷凝集素綜合征，原發(fā)性其效價(jià)可高達(dá)1：1000以上，繼發(fā)性常見(jiàn)于肺炎支原體肺炎，非特異性炎癥、間質(zhì)性肺炎、自身免疫性疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等病毒感染、多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、特發(fā)性或繼發(fā)于淋巴組織系統(tǒng)的惡性腫瘤，某些寄生蟲病，肝硬化等。本例患者住院放療早期血常規(guī)結(jié)果并未異常，出現(xiàn)冷凝集后我們立即聯(lián)系臨床并告知，查房示患者有咳嗽癥狀，做CT檢查示雙肺內(nèi)炎癥（非放射性肺炎），次日晨抽血查肺炎支原體抗體結(jié)果為陰性，與臨床醫(yī)師溝通討論后推測(cè)可能為早期肺炎，此與冷凝集是否有關(guān)因未做其他相關(guān)檢查（如冷凝集試驗(yàn)和免疫球蛋白等檢查）還有待研究。通過(guò)本病例處理方法有很大收獲，為今后工作中遇到類似情況如何處理積累了經(jīng)驗(yàn)，也深刻體會(huì)到在工作中應(yīng)多聯(lián)系臨床，做出正確的檢驗(yàn)結(jié)果，給臨床醫(yī)師分析討論病例并做出正確診斷治療提供幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]張時(shí)民 一例嚴(yán)重冷凝集樣本的血常規(guī)檢驗(yàn)解決方案.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2011，2：122-124.

[2]樂(lè)家新，馬駿龍，徐菡，等.紅細(xì)胞冷凝集對(duì)不同類型血細(xì)胞分析儀檢測(cè)結(jié)果的影響探討.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30：69-71.

[3]孫寶旗，張慶.冷凝集對(duì)2例血常規(guī)檢測(cè)多項(xiàng)參數(shù)干擾分析.河北醫(yī)藥，2010，32：2109-2110.

[4]魏壽忠，李曉紅，林列.冷凝集素引起血液分析儀測(cè)定結(jié)果異常及處理.中國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2004，5：351-352