樓曉文

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；擴張性心肌病；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0130-02

老年心肌梗死表現(xiàn)為癥狀不典型，病情復雜，病情變化迅速，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高等特點。這就要求護士在護理過程中有高度的責任感、敏銳的觀察力、判斷力以及預(yù)見性，在護理過程中獲得全面準確的資料，為治療及護理提供可靠的依據(jù)。本文介紹1例73歲男性心肌梗死患者，合并心肌病、高血壓、慢性阻塞性肺炎、肺部感染，在綜合診治過程中配合以科學有效的身心全面護理，同時進行健康指導，提高了患者對本病相關(guān)知識的認知水平和科學合理的自我觀察護理方法，從而更好的配合治療護理，提高了本患者的生存質(zhì)量。由于嚴密細致的臨床觀察和護理，早期發(fā)現(xiàn)，使患者得到及時救治。

病例介紹：陳法林，男，73歲，因胸悶氣急5天，加重1天，急診擬“急性心肌梗死”收治入院?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急，伴頭暈、發(fā)熱、咳嗽、咳黃色濃痰。當?shù)蒯t(yī)院提示：心肌酶譜：CK381u/L、CK-MB31u/L、TNI5.309ng/mL、BNP大于25000ng/L、CRP35.2mg/L、WBC：6.3×109/L，心電圖提示下壁導聯(lián)異常Q波、S-T段抬高。肺部CT：兩下肺、右肺中葉感染性病變、兩側(cè)肺氣腫伴肺大泡、兩側(cè)胸膜病變。當?shù)蒯t(yī)院予抗炎化痰、平喘等治療后略有好轉(zhuǎn)，建議上一級醫(yī)院進一步治療，遂至我院急診，查BNP 8820pg/ml、LDH555u/L、CK307u/L、CK-MB33u/L、HBDH547u/L、TNI8.139ng/ml。WBC8.4×109/L、CRP53.1 mg/L。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)異常Q波、S-T段抬高。肺部CT：慢支，肺氣腫，兩側(cè)胸膜下多發(fā)肺大泡形成，兩肺少許感染，兩肺散在纖維增殖灶，心包積液，兩側(cè)胸腔少量積液。心臟彩色多普勒超聲：左右室壁廣泛運動減弱，左室收縮功能減低（EF29%）主動脈瓣鈣化伴關(guān)閉不全（中-重度）二尖瓣關(guān)閉不全（中度-）左心增大，左室舒張功能減退，肺動脈壓輕度增高，下腔靜脈擴張。為進一步治療，急診擬急性心肌梗死收住入院。患者有高血壓病史10余年，血壓控制不佳有慢性阻塞性肺病史20余年。入院診斷1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、Killip4級，2、擴張性心肌病，3肺部感染，AECOPD，4、高血壓病。予內(nèi)科護理常規(guī)，特級護理，心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)護，低鹽低脂飲食，速尿、螺內(nèi)酯利尿，地高辛強心，阿司匹林、波立維抗血小板，克賽抗凝，他汀穩(wěn)定斑塊，欣康針擴冠脈，哌拉西林他唑巴坦（特治星）抗感染，益索針擴支氣管，布地奈德混懸液、愛全樂霧化抗炎，沐舒坦化痰，潘托洛克護胃，杜密克通便等對癥支持治療。2天后行冠狀動脈造影術(shù)，顯示右冠狀動脈中段重度狹窄，植入Resolute藥物支架1枚。術(shù)后診斷：1、急性下壁心肌梗死，Killip4級，PCI術(shù)后，2、擴張性心肌病，心力衰竭，心功能IV級，3、肺部感染，AECOPD，4、高血壓病，于5天后患者一般情況好轉(zhuǎn)出院。

護理方法：

1、病情觀察及護理：入院后即安置于CCU病房，嚴密觀察病情變化，觀察有無胸悶胸痛、氣急、發(fā)熱等情況，并監(jiān)護心率、體溫、血壓、呼吸、血氧飽和度等，通過監(jiān)護，觀察各類心律失常，以便及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常而進行正確處理，遵醫(yī)囑予迅速準確用藥，積極止痛、鎮(zhèn)痛，選用雙腔抗感染深靜脈導管，開通深靜脈通路，保持靜脈管道通暢，并注意掌握藥物滴速和配伍禁忌，防止引起心力衰竭和不良反應(yīng)，準確記錄液體出入量，監(jiān)測心肌酶譜、心電圖變化。

2、氧療護理：氧療可以提高血氧飽和度，改善心肌缺血缺氧，有效緩解心絞痛。開始以4-6L/min的流量應(yīng)用鼻導管持續(xù)吸氧，3-5天后改為1-2L/min的流量間歇吸氧【1】，吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常巡視，保持鼻導管、鼻塞通暢，濕化瓶要及時加水，保證氧氣充分濕化后吸入，減少氧氣的干燥刺激，有條件在濕化瓶中加入具有芳香味的無菌紗布包好的菊花以去除吸氧管的異味【2】。

3、休息與睡眠：老年心?；颊咴诎l(fā)病急性期內(nèi)病情最不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，故應(yīng)絕對臥床休息，保證充分的休息和睡眠。床單位之間用布簾遮擋，使患者有一個相對獨立的空間，保持空氣新鮮，光線柔和自然，調(diào)整監(jiān)護儀音量、亮度，達適宜水平，根據(jù)病情選擇性地應(yīng)用監(jiān)護項目，盡量減少各種導聯(lián)線和導管纏繞引起對患者臥位的限制。保持環(huán)境安靜，減少探視，從而減少心肌耗氧量。

4、活動指導：適當活動可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善心功能，提高心儲備和應(yīng)激能力。但在心梗1-3天內(nèi)要絕對臥床休息。絕對臥床休息意味著除了呼吸、排便進行需要患者自身消耗能量，病人一切日常活動均由護士協(xié)助。護士每天幫助患者按摩下肢及旋轉(zhuǎn)、伸展足部，避免長期臥床引起的并發(fā)癥。如患者病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，第4-6天可床上做四肢主動活動，1周后可過渡至床邊活動，根據(jù)患者的病情適當逐步增加活動量，活動量以不引起胸悶氣促不適為指標。

5、飲食與排便：患者心功能下降，食欲下降，應(yīng)給予高維生素、適量纖維素、足量蛋白質(zhì)、低脂、低鹽、易消化的清淡飲食，少量多餐，進食速度宜慢，忌辛辣、產(chǎn)氣、刺激性食物，保持大便通暢，老年患者由于長期臥床，生活規(guī)律改變，胃腸蠕動減弱，加之排便習慣改變，易形成便秘。如排便用力不當，可使心肌耗氧量增加，促使心肌缺氧，突然加劇可導致心跳驟停。故必須保持大便通暢【3】，養(yǎng)成床上排便習慣。入院24小時內(nèi)酌情服用緩瀉劑，次日給開塞露，持續(xù)3-5次直至自行排便【4】，排便過程中嚴密監(jiān)護患者心律、心率及胸悶胸痛情況，如有不適，及時終止并采取相應(yīng)的措施。

6、PCI術(shù)的觀察與護理：冠脈PCI治療屬于有創(chuàng)治療，尤其是老年人，免疫力低下，各組織與器官功能下降，加上合并各種疾病，手術(shù)風險很大，還會出現(xiàn)并發(fā)癥，故在術(shù)前除了對患者進行常規(guī)檢查外，還要對可能出現(xiàn)的意外情況進行充分評估與預(yù)防，做好相關(guān)的準備工作。例如搶救預(yù)案、物品、器械及藥品等的準備，手術(shù)操作中，護理人員要及時安慰患者，給予語言與動作上的安慰，促使患者心境更加平和，從而更好地配合手術(shù)治療，術(shù)中持續(xù)監(jiān)護，建立靜脈通道，預(yù)防血壓下降，心跳驟停等意外事件。術(shù)后加強監(jiān)護，對患者心電監(jiān)護進行嚴密觀察，如ST-T是否改變、是否發(fā)生心律失常。如患者發(fā)生心絞痛，則考慮是否出現(xiàn)冠脈血栓或冠脈急性再閉塞，應(yīng)及時通知醫(yī)生并處理。同時由于老年人皮膚松弛，皮下脂肪薄弱，很容易發(fā)生皮下血腫并發(fā)癥，應(yīng)加強觀察護理，在壓迫止血的同時，要嚴密肢體末端的皮膚溫度、顏色及動脈搏動等肢端循環(huán)情況。

抗凝藥物的觀察與護理：為了預(yù)防血栓形成，支架植入術(shù)后應(yīng)采取積極的預(yù)防性措施處理。比如應(yīng)用聯(lián)合療法，阿斯匹林+氯吡格雷+低分子肝素治療?？鼓幬锏膽?yīng)用，在一定程度上可能誘發(fā)皮下出血、血尿、穿刺部位血腫、大便潛血、口腔黏膜出血等，為此必須做好相關(guān)的觀察與護理，減少出血傾向。同時可配合使用PPI護胃治療，告知患者及家屬在無特殊情況下，阿司匹林應(yīng)終生服用，氯吡格雷在支架植入術(shù)后至少服用一年。

心理護理：老年心梗患者都存在不同程度的緊張、焦慮和恐懼，導致交感神經(jīng)興奮，心率增快，增加心肌耗氧量。故應(yīng)做好患者的心理支持與疏導，體現(xiàn)個體化護理，因患者文化程度低，采用了通俗易懂的口頭講授，觀閱簡單、明了的宣傳圖片。及時準確的掌握患者的這一心理狀況后，并及時控制好這一心理反應(yīng)。護士在病人面前鎮(zhèn)靜，自然，以消除病人的心理危機，讓患者有安全感，解答其關(guān)心的問題，有計劃的讓他認清自身當前情況，振奮精神，配合治療。

患者的自我觀察與護理：臨床護士應(yīng)耐心，細致的指導患者進行自我觀察及護理，掌握自我觀察護理的要點。這對疾病的治療、康復來說非常重要。首先要教會患者定期檢測脈搏及發(fā)現(xiàn)異常癥狀的方法。如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間延長、休息或含服硝酸甘油無效，應(yīng)及時就醫(yī)。教會病人怎樣正確測量體重，發(fā)現(xiàn)體重增加，尿量減少，胸悶、氣促等情況，有可能是心功能不全的表現(xiàn)。其次：囑患者出院后自覺控制心梗的危險因素，定期測量血壓并控制在正常范圍，調(diào)節(jié)好血脂，注意飲食，避免疲勞，保持情緒穩(wěn)定等，使患者通過自我護理，增加患者康復的信心。逐步恢復自主生活，提高生存質(zhì)量。

小結(jié)：本文報道1例急性心肌梗死合并擴張性心肌病，AECOPD患者成功的護理過程，經(jīng)過積極合適的藥物治療，合適的病程時間段給予PCI手術(shù)，并配合科學正確的護理方法。嚴密監(jiān)護，仔細觀察，才能及時掌握病情變化，根據(jù)不同時期進行有效氧療，心理支持，飲食與活動的指導，保持大便通暢，保證充足的休息與睡眠，并教會患者自我觀察與護理，學會自我管理，以積極的心態(tài)，良好的情緒積極配合治療與護理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到早日康復的目的。

參考文獻：

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[3]李琳.預(yù)防心肌梗死患者便秘的循證護理【J】.護理學，2007，22（3）：25.

[4]張慶鳳.老年急性心肌梗死的護理探討【J】.吉林醫(yī)學，2011，32（35）：7590.