馬瑞卿

【摘? 要】目的? 評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下對(duì)食道高危異物取出術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法? 對(duì)16例食道高危異物取出的方法、過(guò)程、技巧治療詳細(xì)述說(shuō)與探討。結(jié)果? 手術(shù)全部成功，無(wú)大出血及穿孔并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)隨診與復(fù)查，患者因異物造成的創(chuàng)口全部在短期內(nèi)愈合，且無(wú)功能性損傷。結(jié)論? 內(nèi)鏡下治療食道高危異物是一種安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的治療方式，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)窺鏡下治療;食道高危異物

隨著消化內(nèi)鏡治療的不斷提高與廣泛開展，通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)消化道異物的取出成功率也越來(lái)越高，有資料顯示食道異物在上消化道異物中占有相當(dāng)?shù)谋壤?。因此，?duì)食道異物的取出成功與技巧具有重要的臨床意義與探討價(jià)值。但有關(guān)內(nèi)鏡下食道高危異物，尤其是雙端均刺入食道壁內(nèi)的骨刺類異物的取出技巧方面探討較少。我院自1997～2012年成功進(jìn)行16例內(nèi)鏡下高危長(zhǎng)形異物且雙向刺入食道壁內(nèi)的手術(shù)，療效滿意，無(wú)一例并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與技巧如下：

一、臨床資料

本組病人16例，男12例、女4例。年齡在18-74歲不等，平均35歲。其中金屬釘針2例，竹簽2例，可活動(dòng)性連體義齒4例，動(dòng)物骨刺8例。其患者均有明確的異物吞食史，來(lái)院后均訴食道有明顯的異物感和不同程度的燒灼刺痛感，伴有吞咽困難及吞咽時(shí)疼痛加劇，病史從2小時(shí)到8小時(shí)不等。

二、器械研究

FG-201FP電子內(nèi)鏡，GIF-Q260電子胃鏡，不同品牌的鼠嘴異物鉗、鱷魚嘴鉗、網(wǎng)籃型鉗、三爪鉗、外套管、套扎器帽、橡皮頭型異物鉗。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，如果是金屬異物可先行胸透檢查，對(duì)異物的部位、形態(tài)、大小進(jìn)行初步了解，然后安慰鼓勵(lì)病人取得信任與配合。術(shù)前15-20分鐘肌注安定10mg、阿托品1mg，認(rèn)真做好術(shù)前麻醉工作?？捎?-2%利多卡因或1-2%的丁卡因每隔2分鐘咽部噴霧一次，反復(fù)進(jìn)行3次噴霧。因?yàn)榱己玫难什柯樽硎鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵。將注水瓶?jī)?nèi)加入100ml的生理鹽水，再加入8mg去甲腎上腺素或100ml生理鹽水加血凝酶4KU以備局部止血應(yīng)用。

四、操作方法

進(jìn)鏡動(dòng)作要輕柔緩慢，避免大量注水及注氣而引起病人的不適與劇烈反應(yīng)。邊進(jìn)鏡邊仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)異物時(shí)確定異物的部位與屬性，根據(jù)長(zhǎng)短、形態(tài)及刺入食管壁的部位與深度，正確而及時(shí)的做出器械選擇。在取異物前，首先在刺入食管壁的兩端選擇一端讓它脫出食管壁處于游離狀態(tài)。選擇條件：1.部位距門齒稍遠(yuǎn)的一端。2.深度稍淺的一端。3.刺入創(chuàng)口較松動(dòng)的一端。4.刺入創(chuàng)口膿性分泌物較多一端。其方法是隨病人的呼吸節(jié)律或食管壁的蠕動(dòng)節(jié)律，用鏡頭戴橡皮頭異物鉗輕輕按壓異物刺入創(chuàng)口周圍的食道壁，只要?jiǎng)幼鳒?zhǔn)確到位，刺入的異物就會(huì)立即從食道壁滑脫而處于游離狀態(tài)。然后用合適的異物鉗將另一端從食道壁拔出。在這個(gè)過(guò)程中要不斷通過(guò)注水管向創(chuàng)口噴灑稀釋的去甲腎上腺素或血凝酶以起到止血作用。異物完全從食道壁拔出后，再根據(jù)異物的形態(tài)和長(zhǎng)短選擇合適的取出器械。如活動(dòng)性連體義齒及棒狀雞骨就選用圈套器，而長(zhǎng)扁形魚刺及竹簽、鐵釘類則選用鼠嘴及鱷嘴鉗。注意夾住異物的異物鉗要與胃鏡一并退出。退鏡時(shí)盡量使異物的縱軸與食道長(zhǎng)軸平行。病人要仰頭至最大限度，使咽喉與口腔呈直線，套出異物盡量讓異物尖端向下，并可在鏡頭外加套帽，以避免尖銳物刺傷咽喉部粘膜<1>。

五、術(shù)后處理

術(shù)后病人要留院觀察。尤其是創(chuàng)口深、異物停留時(shí)間長(zhǎng)、有局部創(chuàng)口感染的病人要嚴(yán)防食道壁穿孔的發(fā)生。在嚴(yán)密觀察的同時(shí)要給予有效時(shí)間的禁食或流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予抗感染治療。

六、結(jié)果

本組16例患者均為成年人，在診療過(guò)程中能主動(dòng)配合。14例患者病史均不超過(guò)3小時(shí)，僅有2例病史分別為6小時(shí)及8小時(shí)，診治過(guò)程較順利，手術(shù)全部成功，且無(wú)大出血及穿孔等并發(fā)癥。異物嵌頓在第一狹窄部位的8例、第二狹窄部位的6例、第三狹窄部位的2例。經(jīng)過(guò)隨診及復(fù)查，患者因異物造成創(chuàng)口全部愈合。

討論：在16例患者中無(wú)幼兒及不配合者。如果屬于前兩者病人在手術(shù)前是否考慮全麻手術(shù)，這要根據(jù)患者情況及適應(yīng)癥。病人在就診中如疑有異物最好直接做胃鏡檢查。不提倡鋇餐檢查，以免因鋇劑的覆蓋而延誤內(nèi)鏡的診治<2>。并且要嚴(yán)格掌握其內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥。必須在各種條件都準(zhǔn)備充分的情況下方可進(jìn)行試取<3>。對(duì)無(wú)把握及潛在危險(xiǎn)性較大的患者要慎重，不宜盲目試取。但許多內(nèi)鏡專家通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為內(nèi)鏡下治療是處理食道異物的優(yōu)先選擇方法。成功率高，失敗和穿孔的比例也較低。比起外科手術(shù)更是經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，患者樂(lè)于接受，值得探討與推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳錫深.經(jīng)內(nèi)鏡取胃腸道異物消化道內(nèi)鏡術(shù).1992.2 85-86

[2] 孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國(guó)消化道異物處理指南，中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志.2004，21：69-70

[3] 高澤玲，蔣燕，高澤花.內(nèi)鏡下罕見(jiàn)異物取出體會(huì).實(shí)用醫(yī)技雜志.2006，13：1304-1305