張岱

【摘? 要】目的：回顧分析開放性手術治療腎結(jié)石的臨床情況，總結(jié)經(jīng)驗。方法：選取我院于2011年6月至2013年10月收治的27例腎結(jié)石患者作為觀察對象，對其進行開放性手術手術治療，觀察其治療效果。腎盂腎竇切開取石25例，腎實質(zhì)切開取石2例。結(jié)果：27例腎結(jié)石病人均痊愈出院，無死亡病例;術后大出血1例、尿漏1例、殘余結(jié)石3例。結(jié)論：開放性手術治療腎結(jié)石臨床療效顯著，對于條件受限的基層醫(yī)院仍具有較高的臨床價值，值得推廣。

【關鍵詞】開放性手術;腎結(jié)石;臨床分析

腎結(jié)石，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石，為泌尿系常見病，多發(fā)病，男性發(fā)病多于女性，多發(fā)生在青壯年，左右側(cè)的發(fā)病率無明顯差異，多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。腎結(jié)石雖然是一種良性疾病，但有時候可能堵塞尿路阻礙尿液的排出，造成疼痛、腎積水，嚴重的可能造成尿毒癥甚至腫瘤。隨著體外沖擊波碎石（ESWL）和經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)碎石技術（PCN）的開展。腎結(jié)石開放性手術比率大輻度降低，僅占外科治療總數(shù)的1%～5%”[1]。但是基層醫(yī)院受到條件限制，腎結(jié)石的手術治療仍然以開放性為主。我院于2011年6月至2013年10月行開放性手術治療腎結(jié)石共27例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將臨床資料整理報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2011年6月至2013年10月收治的27例腎結(jié)石患者作為觀察對象，其中男19例，女8例;年齡18-56歲，平均年齡32.6歲。雙側(cè)腎結(jié)石18例。有21例病人曾行體外沖擊波碎石或開放性手術治療史。

1.2 輔助檢查

（1）尿分析，包括尿PH值;（2）血電解質(zhì)、腎功能;B超：了解腎結(jié)石大小，腎積水程度，腎皮質(zhì)厚度;（3）X線檢查：包括腹平片、排泄性尿路造影，明確結(jié)石的具體情況及對腎臟影響和損害。

1.3 方法

根據(jù)影像學檢查提示的腎結(jié)石部位、形態(tài)、數(shù)量、腎功能、積水程度、腎盂腎盞結(jié)構(gòu)形態(tài)及術中所見，行腎盂腎竇內(nèi)腎盂切開取石25例：由于腎盂的前上方有腎血管橫過，為了避免將其損傷，多從背側(cè)顯露腎盂。在脂肪組織將腎竇與腎實質(zhì)間隔，在脂肪組織層與腎盂壁間有腎盂外膜相隔。在腎盂外膜下分離，可避免損傷脂肪組織中豐富的小血管以及腎動脈后支。同時，需將腎盂與輸尿管連接處分離出來，用一紗布條繞過提起，以防小結(jié)石擠入輸尿管。全部顯露背側(cè)腎盂后，用鈍圓小拉鉤將腎竇部的后緣拉開，在腎盂的適當部位縫兩條牽引線，周圍用紗布保護，然后縱行切開。先用小指伸入盂內(nèi)，探查結(jié)石位置，根據(jù)其在腎盂、腎盞內(nèi)的不同位置，用不同彎度的取石鉗輕輕取出結(jié)石。再將膠皮導尿管經(jīng)切口插入腎盂，用鹽水沖洗。如無嚴重感染或不斷滲血，可用3-0鉻制腸線縫合腎盂切口?？p線盡量不穿過粘膜層，以免日后形成異物結(jié)石。腎盂周圍的脂肪也用數(shù)針間斷縫合，覆蓋腎盂切口。如有嚴重感染或滲血，可經(jīng)腎盂切口放導管引流。香煙引流，逐層縫合切口。行單純腎實質(zhì)切開取石2例：經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟。因多需暫時阻斷腎臟血流，應游離整個腎臟，亦應分離出腎動、靜脈主干。游離出腎蒂血管后，在腎實質(zhì)切開前，用無創(chuàng)傷血管鉗或血管夾鉗夾腎動、靜脈，以暫時阻斷腎臟血流。根據(jù)術前X線照片的結(jié)石位置，先用一穿刺針頭在相當于結(jié)石部位的腎實質(zhì)表面穿刺探查，當針尖觸及結(jié)石時，即有堅實感或可聽到碰撞結(jié)石聲，將穿刺針留在原位不動。用尖刀片沿穿刺針切開腎實質(zhì)，直至結(jié)石表面，輕輕將結(jié)石取出。腎實質(zhì)切口內(nèi)的活動性出血應用細絲線貫穿縫扎。較小的滲血，可用濕紗布壓迫，即可止血。腎實質(zhì)切口用2-0可吸收線間斷縫合或間斷褥式縫合，腎包膜用細絲線間斷縫合術畢，沖洗切口。將腎臟置于原位，腎周筋膜前后做兩層縫合以固定腎臟，腎周置橡皮管引流條1～2條，逐層縫閉切口。

2.結(jié)果

27例腎結(jié)石患者一次性取出石頭者24例，手術之后有結(jié)石殘留者3例.行腎盂腎竇內(nèi)腎盂切開取石患者術后出現(xiàn)大出血1例，通過積極非手術治療痊愈;行單純腎實質(zhì)切開取石患者術后尿漏1例通過沖洗引流管對癥處理痊愈;殘余結(jié)石8例術后行體外沖擊波碎石治療。平均住院20d。

3.討論

隨著ESWL和PCN等微創(chuàng)碎石技術的應用。腎結(jié)石開放手術治療明顯減少。因腔鏡下的微創(chuàng)碎石設備和技術要求較高，受區(qū)域經(jīng)濟等條件的限制，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)多種微創(chuàng)碎石技術尚未廣泛開展。就大中型城市而言，現(xiàn)有的微創(chuàng)碎石技術也不能完全替代腎結(jié)石的手術治療[2]。手術時，應做到仔細、細心松動結(jié)石與黏膜之間嵌壓粘連，切忌暴力撕裂腎盞[3]以避免術中大出血。有時可用冷腎上腺素鹽水液或雙氧水沖洗腎盂，減少出血。術后大出血可能由于結(jié)石殘留，引流管不通暢，腎感染等因素引起，所以術中應注意取盡結(jié)石。術中應充分顯露切口，游離結(jié)石與黏膜的嵌插粘連，盡量完整取出結(jié)石。術后床邊攝片，協(xié)助取盡結(jié)石。綜上，開放性手術治療腎結(jié)石臨床療效顯著，對于條件受限的基層醫(yī)院仍具有較高的臨床價值，值得推廣。

參考文獻：

[1]郭應祿，周利群，主譯.坎貝爾一泌尿外科學【M】.9版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009：1528-l529.

[2]周水根，孫西釗，葉章群.尿酸結(jié)石的成因與診治[J].臨床泌尿外科雜志，2001：16（4）：147-149.

[3]陳映鶴，陳志勇，何有華，等.腎竇內(nèi)腎盂切開取石術治療巨大鹿角形腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2002，22（9）：533-534.