夏杰等

摘要：目的：探討磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）和3D-時(shí)飛法（3D-TOF）血管成像（MRA）在診斷超急性期腦梗死中的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析42例超急性期（6小時(shí)內(nèi)）腦梗死患者磁共振資料，所有患者均行常規(guī)MRI（T1WI、T2WI、FLAIR）序列、DWI序列以及3D-TOF MRA序列掃描，并根據(jù)MRI不同序列對(duì)病變進(jìn)行比較。結(jié)果：42例超急性期腦梗死的常規(guī)MRI序列中僅有19例在T2WI及FLAIR序列中顯示為稍高信號(hào)，而所有病例在DWI序列中全部顯示為高信號(hào)，在3D-TOF MRA序列中顯示相應(yīng)靶血管狹窄和閉塞的38例。結(jié)論：彌散加權(quán)成像（DWI）可以清晰顯示出超急性期腦梗死的病灶，3D-TOF MRA技術(shù)可以準(zhǔn)確了解相應(yīng)靶血管的受累情況，為臨床及時(shí)合理治療提供了有效地影像學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦梗死，磁共振成像，彌散加權(quán)成像，血管成像

近年來(lái)，隨著人民群眾的生活水平不斷提高，腦梗死的發(fā)病率也較前有明顯增長(zhǎng)。由于腦梗死的預(yù)后差、致殘率高，嚴(yán)重影響到人民群眾的身心健康，且近年來(lái)其發(fā)病年齡有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)[1]。因此及時(shí)合理的治療可以最大程度的改善預(yù)后，降低致殘率。本研究通過(guò)42例超急性期腦梗死患者的常規(guī)MRI序列、DWI序列以及3D-TOF MRA的影像學(xué)表現(xiàn)，探討DWI和3D-TOF MRA在超急性期腦梗死中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

一般資料 42例為我院2013年3月至2015年3月有完整臨床資料的超急性期腦梗死患者，其中男25例，女17例；年齡52-89歲，平均年齡72.6歲。患者的主要臨床表現(xiàn)有：頭暈、頭痛、失語(yǔ)、嗜睡、嘔吐、偏癱、意識(shí)不清等。所有病例均在患者發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)行MRI檢查。

檢查方法 所有患者均先行頭顱CT掃描，排除腦出血后行MRI檢查。使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭顱正交線圈。掃描序列有：（1）SE T1WI序列 TR367ms，TE9.6ms；（2）FSE T2WI序列 TR4000ms，TE76ms；（3）FLAIR序列 TR8000ms，TE81ms，TI2371.5ms；（4）DWI序列采用多次激發(fā)自旋回波-平面回波（FSE-EPI）序列，TR3400ms，TE96ms，取3個(gè)b值（b1=0s/mm2，b2=400 s/mm2，b3=1000 s/mm2）。以上所有掃描序列層厚、層距分別為5mm、1.5mm。（5）3D-TOF MRA TR24ms，TE7ms，層厚0.8mm，掃描完成后進(jìn)行MIP后處理重建血管影像。

所有影像資料均有3名以上有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生共同進(jìn)行分析和討論。

2結(jié)果

所有42例在DWI序列上全部顯示為高信號(hào)，其病變具體分布情況為：基底節(jié)區(qū)11例，額葉6例，顳葉8例，枕葉7例，小腦半球4例，橋腦1例，中腦1例，延髓1例，胼胝體3例。病灶區(qū)范圍大小分別為：5例<1.0cm，12例在1.0-3.0cm之間，22例在3.0-10.0cm之間，3例>10.0cm。而常規(guī)MRI序列上僅有19例在T2WI和FLAIR上顯示為稍高信號(hào)。

3D-TOF MRA表現(xiàn)：有38例直接顯示靶血管狹窄和閉塞，其中大腦中動(dòng)脈及其分支閉塞9例，大腦前動(dòng)脈閉塞2例，大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈閉塞5例，均表現(xiàn)為動(dòng)脈血流中斷和遠(yuǎn)端分支血管不顯影。單發(fā)或多發(fā)狹窄共20例，表現(xiàn)為受累了的頸內(nèi)動(dòng)脈系和（或）椎基底動(dòng)脈系血管局部較相鄰正常血管官腔明顯變窄（狹窄程度超過(guò)1/2）。還有2例為血管閉塞伴其他動(dòng)脈狹窄。另有4例未見(jiàn)明顯靶血管狹窄和閉塞。

3討論

一、磁共振彌散加權(quán)成像的原理、組織學(xué)改變以及臨床應(yīng)用

彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是建立在MR成像要素之一流動(dòng)效應(yīng)檢查上的一種成像方法。在均質(zhì)的水中，如不設(shè)定水分子活動(dòng)范圍，水分子的流動(dòng)是一種完全隨機(jī)的熱運(yùn)動(dòng)，即布朗運(yùn)動(dòng)[2]。彌散加權(quán)成像觀察的是微觀的水分子流動(dòng)擴(kuò)散現(xiàn)象。在不均勻磁場(chǎng)環(huán)境下，水分子彌散而產(chǎn)生的質(zhì)子隨機(jī)活動(dòng)會(huì)造成MR信號(hào)下降，梯度磁場(chǎng)是MR用于空間定位的不均勻磁場(chǎng)，由于水分子的彌散可造成MR信號(hào)下降。如梯度磁場(chǎng)強(qiáng)度較小，其作用很輕微。在三維空間（X、Y、Z軸）任意方向施加高場(chǎng)強(qiáng)梯度磁場(chǎng)時(shí)，水分子的彌散造成的MR信號(hào)改變就可以檢測(cè)出來(lái)[3，4]。在實(shí)際應(yīng)用中，常用表觀彌散系數(shù)（Apparent Diffusion Coefficient，ADC）來(lái)描述水分子的運(yùn)動(dòng)受限的程度。在彌散加權(quán)成像中，選擇合適的b值對(duì)最大限度地顯示彌散效果具有十分重要的意義，b值不同彌散所造成的信號(hào)差別就不同，b值選擇越大，不同彌散狀況造成的信號(hào)差別就越大，在DWI圖像上病灶就顯示地越清晰[4]。本研究所選取的b值分別為0s/mm2、400s/mm2、1000s/mm2。目前有文獻(xiàn)[5]報(bào)道認(rèn)為，在腦梗死超急性期和急性期，腦缺血后細(xì)胞膜鈉-鉀ATP酶功能失調(diào)，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液含量增多，細(xì)胞內(nèi)線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基氏體擴(kuò)張，核固縮，細(xì)胞內(nèi)外水分子含量發(fā)生變化，細(xì)胞腫脹，體積增大，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，彌散受限，即所謂的“細(xì)胞毒性水腫”。DWI能夠顯示細(xì)胞毒性水腫，對(duì)其敏感性較高，故早期即可判斷梗死的范圍和部位。而此時(shí)水腫僅發(fā)生于細(xì)胞內(nèi)，未見(jiàn)明顯的血腦屏障破壞，無(wú)血管源性水腫出現(xiàn)，因此在常規(guī)T2WI及FLAIR序列上常常未見(jiàn)明顯信號(hào)異常變化。本研究全部42例在DWI序列上病灶均顯示為清晰的高信號(hào)，而僅有19例在T2WI及FLAIR撒謊能夠顯示信號(hào)有輕微異常改變。通過(guò)本研究表明超急性期腦梗死行DWI檢查可以確定有無(wú)梗死灶，以及明確病灶的范圍和部位。

二、3D-TOF MRA的成像原理、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及臨床應(yīng)用

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，將靶血管部位加飽和脈沖，使掃描范圍內(nèi)所有組織處于飽和狀態(tài)，不再產(chǎn)生磁共振信號(hào)，因血液在血管中不斷流動(dòng)，飽和血液將流出，未飽和血液將流入，新流入的血液產(chǎn)生較高的磁共振信號(hào)，而周?chē)o止組織信號(hào)較低，因此MRA根據(jù)這一血液流動(dòng)增強(qiáng)效應(yīng)原理，提高了靶血管中血液信號(hào)，抑制周?chē)盘?hào)，經(jīng)后處理能清晰顯示血管形態(tài)，所以MRA可以清晰顯示顱內(nèi)較大血管的狹窄和閉塞。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈最狹處小于相鄰正常動(dòng)脈管徑的1/2為明顯狹窄，顱內(nèi)動(dòng)脈全程不顯示為動(dòng)脈閉塞。3D-TOF MRA作為一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)需引入對(duì)比劑就可以得到較高質(zhì)量的腦血管影像的檢查方法，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦血管病變的檢查[7]。本研究中38例MRA檢查清晰顯示了病變區(qū)靶血管的異常改變。因此3D-TOF MRA檢查能夠清楚的顯示患者病變區(qū)靶血管的狹窄和閉塞情況，為超急性期腦梗死的早期溶栓治療提供了切實(shí)可靠的依據(jù)。

總之，在超急性期腦梗死患者的MRI檢查中，DWI有較高的敏感性，能快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腦組織缺血的部位和范圍。而MRA檢查則能清楚的顯示病變區(qū)靶血管狹窄和閉塞的情況。兩者為超急性期腦梗死的早期臨床診斷、綜合治療提供了切實(shí)可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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