楊志瀅　羅兢聰　陳海銘

摘要：目的： 探討硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響。方法： 回顧性分析124例老年骨科手術(shù)患者臨床資料，根據(jù)其術(shù)中麻醉方式分成A、B兩組。B組予以全麻方案，A組采用硬膜外麻醉方案。比對兩組患者麻醉前后各時段簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估情況，記錄其麻醉前、麻醉時、麻醉后30min及手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等指標變化差異。結(jié)果： ①兩組患者在麻醉前后各時段內(nèi)MAP指標及HR指標對比均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；②T0及T4時兩組患者MMSE評估結(jié)果對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組T1、T2及T3時段MMSE評估結(jié)果均顯著高于B組，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論： 對老年骨折手術(shù)患者予以硬膜外麻醉方案，患者耐受良好，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生風險較低，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：硬膜外麻醉；老年患者；骨科；短期認知功能

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年骨折患者呈逐年遞增趨勢。老年群體受年齡因素影響，骨質(zhì)密度逐漸降低，易因骨質(zhì)酥松增加骨折風險，于其預后提升不利。當前臨床治療骨折以外科手術(shù)為主，但由于老年群體耐受較差，容易因術(shù)中麻醉而出現(xiàn)術(shù)后功能障礙（POCD），嚴重影響其預后及生活質(zhì)量，如何有效選擇最佳麻醉方案以降低手術(shù)風險也成為當前該領(lǐng)域各學者探究的熱點話題。本次研究以此為方向，回顧性分析124例受試者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1.1 一般資料回顧性分析我院于2012年4月-2014年1月收治的124例老年骨科手術(shù)患者臨床資料，此次入組受試者均通過實驗室及影像學檢查，符合《實用骨科學》【1】及《骨科手術(shù)學第3版》【2】中相關(guān)手術(shù)治療適應證。其中男70例，女54例；年齡60-77歲，平均（68.1±3.5）歲；骨折至手術(shù)時間間隔（2.4±0.8）d；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級【3】：Ⅰ級80例，Ⅱ級44例；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)36例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)48例，脊柱后路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)25例，胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)8例，其他7例。根據(jù)患者術(shù)中麻醉方式分成研究組（A組，n=82）和對照組（B組，n=42）兩組，在一般資料對比上差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.1.2納入標準 ①符合相關(guān)手術(shù)適應征的60-80歲老年患者；②臨床資料完整者；③簽署知情他同意書者。

1.1.3 排除標準 ①陳舊性骨折者；②合并其他嚴重骨科疾病，肝腎功能不全或惡性腫瘤者；③相關(guān)治療禁忌癥者；④年齡不足60歲或超過80歲者；⑤中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者；⑥精神障礙、聽力、視力或語言障礙者；⑦治療依從性及耐受力不足者。

1.2方法 兩組患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，檢測體征，建立靜脈通道。其中B組患者予以全麻方案：①5μg/kg 芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司）+0.04mg/kg咪達唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：浙江九旭藥業(yè)有限公司）+0.1mg/kg維庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司）完成誘導麻醉；②輸注完成后5min內(nèi)行氣管插管，同時連接普朗S1100型多功能呼吸機；③靶控濃度為2μg/ml的丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca S.P.A）聯(lián)合50μg芬太尼間斷輸注維持術(shù)中麻醉。A組患者采用硬膜外麻醉方案：①L1-2穿刺置管后使用3ml2%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：中國大冢制藥有限公司）預實驗，觀察5min且無主訴不良反應后追加0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：廣東順峰藥業(yè)有限公司）3ml/次，維持麻醉平面至T10以下。兩組患者麻醉完成后均參照《骨科手術(shù)學第3版》【2】中相關(guān)規(guī)范及要求完成相應的骨科手術(shù)。

1.3評估標準

1.3.1 MMSE評估標準 參考《癡呆及認知障礙神經(jīng)心理測評量表手冊》【4】中相關(guān)要求評估：最高得分為30分，分數(shù)在27-30分為正常，分數(shù)<27為認知功能障礙

1.3.2觀察指標 觀察比對兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后3h（T1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后24h（T3）和術(shù)后72h（T4）等時段MMSE評估情況，記錄其麻醉前、麻醉時、麻醉后30min及手術(shù)結(jié)束時MAP、HR等指標變化差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉指標變化情況對比分析

兩組患者在麻醉前后各時段內(nèi)MAP指標及HR指標對比均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；詳細見下表1。

2.2 手術(shù)前后認知功能對比情況分析

T0及T4時兩組患者MMSE評估結(jié)果對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組T1、T2及T3時段MMSE評估結(jié)果均顯著高于B組，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；詳細見下表2。

3 討論

本次研究為對比全麻與硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者預后影響差異，選取124例患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)不論予以何種麻醉方案，老年患者麻醉前后平均動脈壓及心率均較為平穩(wěn)，表明全麻及硬膜外麻醉具有理想的麻醉效果，于骨科手術(shù)的順利進行有利。此前有研究表明，POCD的發(fā)生同患者年齡、手術(shù)時機、受教育程度及麻醉方式等因素相關(guān)【5】，此次研究排除其他干擾因素，僅針對兩組受試患者麻醉后短期認知情況展開討論，發(fā)現(xiàn)予以硬膜外麻醉方案的A組患者術(shù)后認知功能恢復速度及效果均顯著優(yōu)于全麻B組，同韓建鋒等【6】研究結(jié)論基本一致?；颊咝g(shù)后3hMMSE評估結(jié)果最低，此后呈逐漸回升趨勢，待術(shù)后72h評估檢測時認知水平基本恢復至術(shù)前水平，說明硬膜外麻醉較全麻方案于老年患者術(shù)后認知功能損傷較小，更利于其預后提升，臨床可將該麻醉方案用于耐受較差且身體機能正處于衰退階段的老年患者以降低其術(shù)后并發(fā)POCD風險。穆珊珊等【7】研究者也在報告中指出，POCD患者較普通老年人患老年癡呆的風險更高，麻醉后藥物若未完全代謝可能因持續(xù)麻醉狀態(tài)而影響腦血管血流灌注量，從而引起腦組織缺血、缺氧，造成腦細胞發(fā)生不可逆性改變。筆者也認為，全麻麻醉藥物較硬膜外麻醉代謝時間長，可能影響神經(jīng)元間的信號傳遞，從而影響患者術(shù)后認知情況，醫(yī)師在選擇麻醉方案時，應當詳細告知患者及其家屬相關(guān)風險，并予以專業(yè)性的建議，在充分遵循其意愿的前提下進行手術(shù)治療，以減輕患者痛苦，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。現(xiàn)代藥理研究也表明，全麻中使用的咪達唑侖注射液作為一種γ-氨基丁酸A型受體抑制劑，具有理想的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及松弛肌肉的作用，但部分患者用藥后可能出現(xiàn)短暫的順行性記憶缺失【8】，猜測同患者術(shù)后并發(fā)POCD相關(guān)。

綜上所述，對老年骨折手術(shù)患者予以硬膜外麻醉方案，患者耐受良好，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生風險較低，安全性較突出，于其預后提升有利，值得臨床推廣。

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