潘楚灶 周理林 曾健文

摘要： 目的：探討尿動(dòng)力學(xué)檢查附加膀胱冷水試驗(yàn)鑒別神經(jīng)源性膀胱的臨床意義。材料和方法：篩選臨床診斷排尿困難病人共56例，其中神經(jīng)源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例，年齡在12-80歲，男性40例，女性16例，平均年齡54.8±4.7。操作方法：行常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查后，再進(jìn)行附加冷水試驗(yàn)，灌注冷鹽水平均溫度為1.5oC，出水溫為20.5oC。結(jié)果：神經(jīng)源性膀胱患者中有33例冷水試驗(yàn)陽(yáng)性（其中12例合并糖尿?。渲?例冷水試驗(yàn)陰性。尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：冷水試驗(yàn)最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）明顯大于常溫組（P=0.003<0.01）。冷水試驗(yàn)陰性病人23例，其中3例為神經(jīng)源性膀胱，均表現(xiàn)為膀胱逼尿肌無(wú)收縮。結(jié)論：膀胱冷水試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單，能區(qū)別神經(jīng)源非神經(jīng)源性膀胱功能障礙，亦能初步鑒別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源抑或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損傷。

關(guān)鍵詞：尿動(dòng)力學(xué)；冷水試驗(yàn)；膀胱過(guò)度活動(dòng)；排尿困難

尿動(dòng)力學(xué)是泌尿外科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，它主要依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排送尿液的功能及機(jī)理，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。全面的尿動(dòng)力學(xué)檢查，是直觀、量化反映尿路功能較為理想的方法[1]。目前各大醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行的項(xiàng)目主要有：尿流率測(cè)定；充盈性膀胱壓力測(cè)定；壓力-流率測(cè)定以及尿道壓力圖測(cè)定。而膀胱冷水試驗(yàn)亦稱膀胱冷水反射為尿動(dòng)力學(xué)的一種附加試驗(yàn)，在國(guó)外已有大量的動(dòng)物及臨床試驗(yàn)明確其作用機(jī)理[2-3]，成為鑒別神經(jīng)源性膀胱抑或非神經(jīng)源性膀胱的一種手段。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從臨床中篩選排尿困難病人56例，其中神經(jīng)源性膀胱病人36例，合并糖尿病病人12例；其中男性40例，女性16例；年齡21～80歲，平均年齡54.8±4.7歲。參照《吳階平泌尿外科學(xué)》和教材《外科學(xué)》排尿困難是指排尿不暢、排尿費(fèi)力。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和（或）尿道的功能障礙性疾病，常同時(shí)伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙產(chǎn)生復(fù)雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一 。

1.2 操作方法

使用Delphis Laborie 尿動(dòng)力檢查儀，按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。患者在有強(qiáng)烈尿意后，先行自由尿流率測(cè)定，然后半坐位，經(jīng)尿道插入F8雙腔測(cè)壓管，抽取剩余尿量，插入腹壓測(cè)壓管入直腸內(nèi)，恥骨聯(lián)合水平大氣壓調(diào)零，以0.9%氯化鈉溶液勻速灌注膀胱（20-50ml/min），行充盈期膀胱測(cè)壓、壓力-尿流率測(cè)定，記錄檢查項(xiàng)目包括最大尿流率（Qmax）、膀胱順應(yīng)性（BC）、逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（DO）、最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）、最大膀胱容量（MCC）[4]。膀胱冷水反射試驗(yàn)的方法及陽(yáng)性指標(biāo)： 1、灌注液的量：一般為膀胱總?cè)萘康?0–40%約100-160 ml 生理鹽水或 50 %膀胱總?cè)萘咳绻?< 200 ml。 2、液體溫度：1–8oC。 3、灌注速度：注入速度在100 到 300 ml/min， 一般20秒推注完即可。 4、陽(yáng)性指標(biāo)：漏尿或膀胱壓≥ 30 cm H2O[5-6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例病人行尿動(dòng)力學(xué)常溫鹽水組和附加冷水試驗(yàn)組結(jié)果如下：常溫組和冷水附加試驗(yàn)組的最大膀胱容量及最大膀胱壓沒(méi)有差異（P>0.05），最大尿流率逼尿肌壓力（PdetQmax）有顯著性差異，冷水試驗(yàn)組明顯大于常溫組（P=0.003<0.01）。冷水試驗(yàn)陽(yáng)性病人33例，陽(yáng)性率58.9%，均為神經(jīng)源性膀胱病人，而在36例神經(jīng)源性膀胱病人中的冷水試驗(yàn)陽(yáng)性率為91.7%。冷水試驗(yàn)陰性病人23例，其中神經(jīng)源性膀胱病人3例，3例神經(jīng)源性膀胱病人均表現(xiàn)為膀胱逼尿肌無(wú)收縮。

3 討論

膀胱冷反射起始于1957歐洲 Bors & Blinn的膀胱冰鹽水試驗(yàn)。并于1987年由Fall & Lindstr？m 完整的闡述了膀胱冷水試驗(yàn)及進(jìn)一步的反射機(jī)理 （experimental aspects on the bladder cooling reflex）。隨后有更多的動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn)證實(shí)了觸發(fā)反射的刺激不是膀胱張力而是膀胱冷刺激，膀胱冷反射感覺(jué)器起源于膀胱和尿道壁。膀胱冷反射是脊髓無(wú)髓Cδ纖維反射，受脊上高級(jí)神經(jīng)中樞控制，而正常排尿反射是脊上有髓Aδ纖維反射。膀胱冷反射在清醒狀態(tài)被抑制而在入睡或麻醉睡眠狀態(tài)下釋放[7]。

膀胱冷水反射的機(jī)制已經(jīng)明確，有如大家所熟悉的“巴賓斯基征”反射，當(dāng)大腦中樞或傳導(dǎo)通路受到損害時(shí)，因缺乏高級(jí)中級(jí)的控制而出現(xiàn)的錐體束病理征。膀胱冷反射反饋的機(jī)制正如“巴賓斯基征”反射類似，但具體的通路仍有待驗(yàn)證。膀胱及尿道壁存在冷反射感受器，膀胱冷反射是脊髓無(wú)髓Cδ纖維反射，受脊上高級(jí)神經(jīng)中樞控制，當(dāng)行膀胱冷水反射試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)說(shuō)明有髓Aδ纖維反射通路：腦部或脊髓中樞抑制通路或者膀胱外周神經(jīng)傳入末梢敏感性受到損害，使得原始排尿反射無(wú)法得到抑制，繼而促使逼尿肌出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)[8]。

從以上冷水試驗(yàn)結(jié)果表明，膀胱冷水試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單，能區(qū)別神經(jīng)源非神經(jīng)源性膀胱功能障礙。神經(jīng)源性膀胱病人行尿動(dòng)力學(xué)附加冷水試驗(yàn)均出現(xiàn)陽(yáng)性，說(shuō)明反射通路為脊髓無(wú)髓Cδ纖維反射，而有髓Aδ纖維反射通路的某一通路受到了損害。臨床上我們經(jīng)常遇到排尿困難的病人，大部分病人行常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)多表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，少部分病人在尿動(dòng)力學(xué)上表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)收縮或逼尿肌收縮無(wú)力，這類病人是否存在神經(jīng)源性膀胱，有時(shí)即使加上所有影像學(xué)資料亦未必能明確（如糖尿病患者引起的神經(jīng)源性膀胱）；而行尿動(dòng)力學(xué)附加冷水試驗(yàn)即可明確，冷水試驗(yàn)所需條件簡(jiǎn)單，只要在常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查基礎(chǔ)上附加冷鹽水的灌注，因可直接取之冰箱，故操作簡(jiǎn)易，對(duì)于尿動(dòng)力檢查人員來(lái)說(shuō)都不困難，值得推廣。對(duì)于冷水試驗(yàn)陽(yáng)性病人結(jié)合患者有無(wú)膀胱感覺(jué)缺失、肛門-括約股反射情況以及影像學(xué)資料等可以大致推斷為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷抑或是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。一般來(lái)說(shuō)，合并膀胱感覺(jué)缺失、逼尿肌無(wú)力等情況考慮為下動(dòng)力神經(jīng)元損傷，如脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷等；膀胱感覺(jué)正常、逼尿肌收縮力正?；蚪咏！⒏亻T-括約股反射消失等情況多考慮為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，如糖尿病合并神經(jīng)源性膀胱、腦部腫瘤等。

尿動(dòng)力學(xué)檢查目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院均有普及，高壓-低流做為尿動(dòng)力學(xué)判斷膀胱出口梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)，希望尿動(dòng)力學(xué)附加冷水試驗(yàn)?zāi)艹蔀榕袛嗌窠?jīng)源性膀胱和非神經(jīng)源性膀胱的標(biāo)準(zhǔn)，此篇研究鑒于病人倒數(shù)和病例選擇的限制，仍有待進(jìn)一步完善，以后有望擴(kuò)大病例數(shù)和病種的選擇，更進(jìn)一步闡明冷水試驗(yàn)的臨床應(yīng)用。

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