鄧海青

摘要：肺癌是呼吸系統(tǒng)最為多見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。對(duì)于臨床治療肺癌，主要進(jìn)行以手術(shù)為主的綜合治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃，但是隨著生理學(xué)、生物學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科的不斷發(fā)展，以及肺癌外科理論及技術(shù)的不斷更新，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在治療肺癌時(shí)存在較多的不足。因此，采用肺段切除術(shù)治療肺癌的報(bào)道逐漸增多。另外，隨著胸腔鏡技術(shù)在胸外科應(yīng)用的增加，臨床進(jìn)行胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者越來(lái)越多。本研究就近年來(lái)胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺癌的療效進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；肺段切除術(shù)；肺癌；進(jìn)展

隨著影像學(xué)技術(shù)的提高以及新的肺癌分期方法的出現(xiàn)，使得臨床醫(yī)生能夠選擇較好的解剖性肺切除。對(duì)于肺段切除術(shù)而言，該術(shù)式主要應(yīng)用于腫瘤直徑小于2cm且肺功能較差的患者[1]。隨著該術(shù)式在臨床廣泛的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)可以有效減少胸管的引流量，降低住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等[2-3]。隨著胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)的報(bào)道越來(lái)越多。研究認(rèn)為，胸腔鏡下肺段切除能夠達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)相同的效果[4-5]。但是，目前胸腔鏡肺段切除仍存在以下兩個(gè)方面的問(wèn)題[6]：①無(wú)論是進(jìn)行肺段切除術(shù)還是肺葉切除術(shù)治療早期肺癌，影像學(xué)診斷顯得十分重要；②腹腔鏡肺葉切除與肺段切除術(shù)比較，哪種術(shù)式在治療肺癌時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)。

1 胸腔鏡肺段切除術(shù)與開(kāi)胸肺段切除術(shù)的比較

近年來(lái)，關(guān)于胸腔鏡肺段切除術(shù)與開(kāi)胸肺段切除術(shù)的臨床療效對(duì)比研究的文獻(xiàn)報(bào)道較多。大多數(shù)研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在治療肺癌時(shí)取得的效果是相同的[7]。但是，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少[8]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺段切除術(shù)后患者的全身感染及肺部感染情況發(fā)生較少，而術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間較短，引流量較少[9]。Leshnower等人研究顯示，胸腔鏡肺段切除術(shù)后30d患者的死亡率為0%，而開(kāi)胸肺段切除術(shù)后則為5.6%。表明胸腔鏡肺段切除術(shù)除療效優(yōu)于開(kāi)胸肺段切除術(shù)外，其手術(shù)安全性亦較高[10]。不可否認(rèn)的是，外科手術(shù)的操作與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)存在著密切的聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)需要的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[11]。但另一些研究結(jié)果卻顯示，胸腔鏡肺段切除術(shù)與開(kāi)胸肺段切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間接近[12]。另外，淋巴結(jié)清掃是肺癌手術(shù)過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)步驟。有研究認(rèn)為胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)視野暴露欠佳，導(dǎo)致被清掃的淋巴結(jié)量較少[13]。但是，也有研究報(bào)道胸腔鏡肺段切除術(shù)與開(kāi)胸肺段切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)方面無(wú)明顯差異[14]。上述結(jié)束表明，對(duì)于兩組手術(shù)方式的研究，還需要進(jìn)一步納入手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)因素，才可以客觀(guān)評(píng)價(jià)胸腔鏡肺段切除術(shù)是否優(yōu)于開(kāi)胸肺段切除術(shù)。

2 胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除的比較

目前，胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除均是臨床研究的熱門(mén)課題。有研究對(duì)159例采用胸腔鏡手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cell carcinoma，NSCLC）患者進(jìn)行了臨床回顧性研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行鏡楔形切除21例，肺段切除43例，肺葉切除95例。對(duì)各組患者的腫瘤的復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鏡楔形切除、肺段切除、非楔形切除患者的復(fù)發(fā)率分別為18.0%、7.9%、15.5%。作者認(rèn)為，胸腔鏡楔形切除的手術(shù)效果不如肺葉切除和肺段切除。但是，肺段切除術(shù)后患者合并癥的發(fā)生率卻明顯多于其它兩組。而楔形切除手術(shù)后的有意低風(fēng)險(xiǎn)組的生存率則與肺段及肺葉切除組接近[15]。Nakamllra等人對(duì)比了289例接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)、38例接受胸腔鏡肺段切除術(shù)以及84例接受胸腔鏡楔形切除術(shù)的NSCLC患者，亦發(fā)現(xiàn)胸腔鏡楔形切除的手術(shù)效果不如肺葉切除和肺段切除，與上述研究結(jié)果相同[16]。

3胸腔鏡肺段切除術(shù)是否優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)

通過(guò)上面的研究，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)經(jīng)選擇的肺癌患者而言，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。雖然胸腔鏡肺段切除術(shù)的手術(shù)操作較胸腔鏡肺葉切除術(shù)更為復(fù)雜，但是相關(guān)文獻(xiàn)表明，兩種手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、5年復(fù)發(fā)率、5年生存率等指標(biāo)均未見(jiàn)較大的差異[17]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)既往對(duì)于胸腔鏡肺段切除術(shù)以及胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究存在者一定的局限性。首先，就胸腔鏡肺葉切除術(shù)而言，接受該手術(shù)的肺癌患者腫瘤直徑均較大，與胸腔鏡肺段切除術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤直徑小于2cm肺癌患者比較，存在較大的差異[18]；其次，對(duì)于病理結(jié)果提示為支氣管肺泡癌或腺癌原位癌的肺癌患者，在相關(guān)手術(shù)研究的文獻(xiàn)中很少被提及[19]。除Yamashita等人對(duì)90例胸腔鏡肺段切除術(shù)與124例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的IA期肺癌患者進(jìn)行了回顧性研究[20]。而這種變化恰恰可能屬于一種極其重要的相關(guān)控制因素。目前臨床上僅有2個(gè)研究對(duì)胸腔鏡楔形切除與胸腔鏡肺段和肺葉切除進(jìn)行了對(duì)比。但是，經(jīng)通過(guò)兩個(gè)研究判斷胸腔鏡肺楔形切除是否合適存在較大的困難，因此還需要下一步研究的深入。通過(guò)兩個(gè)正在進(jìn)行的臨床研究，我們可以提高對(duì)NSCLC局限性切除效果的認(rèn)識(shí)。首先，由腫瘤臨床實(shí)驗(yàn)聯(lián)盟發(fā)起的肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)孰好孰壞隨機(jī)試驗(yàn)（CALGB140503），用于評(píng)價(jià)胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果[21]。另外，由日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JC0G0802/WJOG4607L）聯(lián)合進(jìn)行的肺段切除和肺葉切除患者的效果評(píng)價(jià)，不包括肺楔形切除[22]。隨著上述兩個(gè)研究的深入，必然能夠明確肺段切除術(shù)的地位。但是，需要注意的是，CALGB140503研究中由于將楔形切除術(shù)包括在局限性肺切除組中，因此可能導(dǎo)致最終的分析結(jié)果受到一定程度的局限。此外，上述兩個(gè)研究中胸腔鏡切除術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)并不是主要的變量。

4技術(shù)方面的考慮

目前，進(jìn)行腔鏡肺段切除術(shù)的步驟與胸腔鏡肺葉切除術(shù)是相同的。雖然胸腔鏡肺段切除術(shù)的可行性已經(jīng)得到廣泛的證實(shí)，但是對(duì)于手術(shù)技術(shù)及技巧方面的問(wèn)題，仍存在較大的爭(zhēng)議。比如，如何進(jìn)行段平面的確定，以及肺實(shí)質(zhì)切除所采用的技術(shù)等。其中，膨肺技術(shù)在操作時(shí)存在一定的缺陷，特別對(duì)于肺癌合并嚴(yán)重肺氣腫的患者，由于其肺容易過(guò)度膨脹，導(dǎo)致外科肉眼的觀(guān)察效果有限。對(duì)于胸腔鏡肺段切除術(shù)而言，手術(shù)醫(yī)師面臨的一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)為解剖肺的動(dòng)脈，尤其是手術(shù)中對(duì)于右側(cè)上肺后升動(dòng)脈的處理。就目前臨床情況而言，絕大多數(shù)手術(shù)室中使用的切割縫合裝置較大，導(dǎo)致進(jìn)行結(jié)扎時(shí)較難完成。另外，為了避免手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行不必要的淋巴結(jié)清掃，一些學(xué)者主張采用引進(jìn)靛氰綠熒光圖像技術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中可以引導(dǎo)對(duì)前哨淋巴結(jié)的活檢。

5縱隔淋巴結(jié)清掃的臨床可行性

目前研究認(rèn)為，縱隔淋巴結(jié)評(píng)估屬于胸腔鏡下肺段切除治療NSCLC的一個(gè)核心組成部分。雖然完整的縱隔淋巴結(jié)評(píng)估與系統(tǒng)的淋巴結(jié)采樣的優(yōu)劣尚不能確定，但是胸腔鏡肺段切除術(shù)已經(jīng)被證明具有足夠的淋巴結(jié)清掃能力。

6手術(shù)的局限性與未來(lái)研究方向

由于大多數(shù)臨床研究均采用的是回顧性研究，因此潛在性的手術(shù)醫(yī)師的偏差能夠影響到不同手術(shù)類(lèi)型患者的收集。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究尚沒(méi)有報(bào)道肺癌患者對(duì)再發(fā)癌癥手術(shù)的耐受性，這可能是一個(gè)重要的評(píng)價(jià)要點(diǎn)。由于胸腔鏡肺段切除術(shù)比開(kāi)胸肺段切除術(shù)帶來(lái)更少的損傷，具有比肺葉切除更好保護(hù)肺功能。筆者認(rèn)為，進(jìn)行胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者比肺葉切除術(shù)患者對(duì)再發(fā)癌癥的手術(shù)耐受性更好。此外，在未來(lái)的臨床研究中，還應(yīng)該考慮增加現(xiàn)在所缺乏的淋巴結(jié)采用、清掃以及數(shù)量等資料。

最后，再對(duì)目前已經(jīng)進(jìn)行的胸腔鏡肺段切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析。筆者認(rèn)為這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果以及依據(jù)國(guó)家與國(guó)際肺癌篩選實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的胸腔鏡肺段切除實(shí)驗(yàn)結(jié)果將顯得格外重要。雖然臨床上學(xué)習(xí)胸腔鏡的使用可能存在一定的困難，但胸腔鏡的使用將逐漸成為解剖性肺切除的一個(gè)重要方法。根據(jù)國(guó)家肺癌篩選實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看，胸腔鏡在臨床上的使用頻率越來(lái)越高。因此，未來(lái)微創(chuàng)技術(shù)將越來(lái)越普遍應(yīng)用于經(jīng)過(guò)選擇的腫瘤直徑<2cm的肺癌患者或已做過(guò)肺葉切除的患者以及心肺功能受限的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張軼，姜格寧，陳昶等.177例全胸腔鏡肺段切除術(shù)臨床分析[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（10）：630-632.

[2] 孫效輝，解明然，熊燃等.胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部疾病的臨床療效分析[J].臨床肺科雜志，2014，（12）：2236-2238.

[3] 吳衛(wèi)兵，陳亮，朱全等.ⅠA期周?chē)头切〖?xì)胞肺癌的全胸腔鏡肺段切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：399-401.

[4] 盛譽(yù)，孫俊.胸腔鏡下肺葉局限性不同切除方法治療老年早期非小細(xì)胞肺癌的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，（17）：2735-2737.

[5] 于耀洋，黃向宇.全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病效果探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（4）：23-24.

[6] 蔡海波，李迎新，張士法等.全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)12例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：155-157.

[7] 彭海軍，段小亮，李建行等.肺功能低下患者電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后肺功能觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥，2014，（27）：21-23.

[8] 馮劍雄，陳中書(shū)，凌東進(jìn)等.全胸腔鏡肺段切除術(shù)17例臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2014，（4）：304-306.

[9] 李運(yùn)，楊帆，趙輝等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的淋巴結(jié)影響[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（10）：591-594.

[10] Leslinower BG，Miller DL，F(xiàn)ernandez FG，etal.Video-assisted tlioracoscopic surgery segmentectomy：a safe and effctiveprocedure[J].Ann Tliorac Surg，2010，89：1571-1576.

[11] 孟凡青.胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)112例的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，（7）：66-67.

[12] 代祖建，葉建剛，陳樹(shù)興等.全胸腔鏡下肺段切除32例臨床分析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，31（3）：62-63.

[13] 張小龍，LIU Lun-xu.電視胸腔鏡肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：177-180.

[14] 曾淦華，許辰陽(yáng)，吉靈等.胸腔鏡解剖性肺段切除21例報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（38）：81-82.

[15] 金澄宇，馬金山，努爾蘭等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療肺部疾病11例體會(huì)[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，（4）：54-56.

[16] Nakamura H，Taniguclii Y，MiwaK，etal.comparison of the surgical outcomes of thoracoscopiclobectomy，segmentectomy，and wedge resection for clinical stage I non-small cell lung cancer[J].Thorae Cardiovasc Surg，2011，59：137-141.

[17] 劉瀚，陳亮，朱全等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)的近期療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，06（13）：103-105.

[18] 張冉，石長(zhǎng)林.完全胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，（27）：83-84.

[19] 郁松，湯井雙.胸腔鏡輔助肺段切除術(shù)在早期肺癌治療中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（18）：2221-2222.

[20] 朱軍，翁鳶，蔡銘等.非小細(xì)胞肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的探討[J].臨床肺科雜志，2013，18（12）：2146-2148.

[21] Nomori，H.，Abe，M.，Sugimura，H. et al.Triple-layer sealing with absorptive mesh and fibrin glue is effective in preventing air leakage after segmentectomy： Results from experiments and clinical study[J].European journal of cardio-thoracic surgery： Official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，45（5）：910-913.

[22] Bao，F(xiàn).，Ye，P.，Yang，Y. et al.Segmentectomy or lobectomy for early stage lung cancer： A meta-analysis[J].European journal of cardio-thoracic surgery： Official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，46（1）：1-7.