黃萬軍

時(shí)至今日，開放性膽囊切除膽手術(shù)已不是醫(yī)生手術(shù)選擇的唯一術(shù)式，隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛錳進(jìn)，相關(guān)科學(xué)的融合為床為開展新技術(shù)、新方法奠定了基礎(chǔ)，加上嫻熟的操作手術(shù)技術(shù)使許多開放性開腹手術(shù)，已被腹腔鏡手術(shù)取而代之，大大增加了腹腔技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者所認(rèn)知接受。但開放性膽囊切除仍然是大部分醫(yī)院最經(jīng)典常規(guī)手術(shù)之一，是腹腔鏡不能完成而中轉(zhuǎn)手術(shù)的替代保障術(shù)式，開腹膽囊切除手術(shù)并不復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率均很低，但其并發(fā)癥往往給患者帶來災(zāi)難性不可預(yù)料后果，并非所有外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)得到的，看似簡(jiǎn)單又復(fù)雜的論題。

國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)資料有不少關(guān)于開腹切除膽囊并發(fā)癥的報(bào)道，反應(yīng)了國(guó)內(nèi)外醫(yī)生對(duì)膽囊切除并發(fā)癥重視，代表目前國(guó)內(nèi)開腹切除的現(xiàn)狀。筆者結(jié)合多年的工作經(jīng)歷，以及現(xiàn)階段肝、膽、手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，雖然其原因很多機(jī)理復(fù)雜，現(xiàn)簡(jiǎn)要綜述如下：

1、膽囊系統(tǒng)動(dòng)力障礙及生物理化影響

1.1膽囊切除術(shù)后膽汁持續(xù)進(jìn)入腸腔，沒有食物和胃酸中和膽汁在腸內(nèi)蓄積，達(dá)到一定壓力后逆流入胃，膽汁中的卵磷脂在腸內(nèi)蓄積達(dá)到一定壓力后送流入胃，膽汁中的卵磷對(duì)胃粘膜化學(xué)浸濁傷害重，引起膽汁返流性胃炎，加重感染，劍下呈燒灼樣疼痛，嘔吐膽汁，體重持續(xù)下降。

1.1.2膽汁在肝腸之間循環(huán)加快，次級(jí)膽酸在腸中生成增加，其代謝產(chǎn)物有較強(qiáng)的致癌作用，增加大腸癌的發(fā)病機(jī)率。

1.1.3術(shù)中取石不徹底或者取石困難，由于肝臟排泄障礙膽汁成份發(fā)生異常，易致二次結(jié)石再生。

2、醫(yī)源性膽道系統(tǒng)損傷

2.1.1膽汁性腹膜炎

膽囊切除后并發(fā)膽汁漏形成膽汁性腹腹膜，其預(yù)防的方法是手術(shù)中的問題，切除膽囊很多人認(rèn)為是小手術(shù)，在切除過程中膽囊三角解剖變異，膽總管與膽囊管、膽囊動(dòng)脈在不同人體結(jié)構(gòu)變異很大，再加上局部炎癥粘連，術(shù)中不當(dāng)，手術(shù)粗糙極易誤傷膽管系統(tǒng)形成膽汁漏，另外膽囊管殘端結(jié)扎不牢固是造成膽汁漏的重要原因。

2.1.2局部炎癥膽囊壁與膽囊床粘連

在術(shù)中膽囊壁與膽囊床粘連，造成切除分離困難，不宜強(qiáng)行分離，切除膽囊粘膜即可，切除膽囊探查膽總管應(yīng)先查再切除。

2.1.3膽囊管殘株炎

2.1.3.1殘端過長(zhǎng)，術(shù)后易致局部擴(kuò)張，膽汁淤積發(fā)生感染，小膽囊，結(jié)石再次形成。

2.1.3.2殘端過短易致膽管狹窄，膽汁流速減緩於滯阻塞，合并感染致成膽管炎，梗阻性黃疸誘發(fā)胰腺炎，合適膽囊管殘端距離應(yīng)距膽管0.2-0.5cm，超過1cm也是殘株炎的重要成因。

3.術(shù)前準(zhǔn)備不充分，盲目性手術(shù)

3.1.1手術(shù)前對(duì)病前期疾病，病史調(diào)查不詳細(xì)，據(jù)資料報(bào)道[1]，近3/1的病人是切除膽囊前未作詳細(xì)病史調(diào)查，將一些病癥忽略而只診斷膽囊疾病，如返流性食管炎，胃潰瘍、胃炎、二十指腸病變、慢性胰腺炎及腫瘤，首先予以鑒別，仔細(xì)詢問有關(guān)病史，做相關(guān)檢查、CI消化內(nèi)鏡、B超、CT等。

3.1.2膽總管殘端結(jié)石

主要原因是術(shù)前診斷，其次是術(shù)中操作過程中結(jié)石滑入膽總管或膽內(nèi)結(jié)石排入膽總管，術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)膽絞疼痛，黃疸發(fā)熱，chaneat三聯(lián)癥，筆者曾于2006年10月遇到一例僅處理膽囊內(nèi)結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑約1.2cm，未常規(guī)膽總管探查，而術(shù)后2周再次開腹膽管探查取石的教訓(xùn)。

3.1.3術(shù)式選擇

開腹膽囊切除采用順逆結(jié)合方式，分離膽囊解剖關(guān)系顯示膽囊后不急于切斷，絲線先標(biāo)記不結(jié)扎，自膽囊底部逆行切除膽囊，順逆兩端會(huì)師，確認(rèn)三管會(huì)合關(guān)系后，再予切斷膽囊管。

3.1.4作好術(shù)前病人綜合評(píng)估，麻醉方式，病人對(duì)手術(shù)的耐受能力以及術(shù)者的精細(xì)的操作水平，減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生至關(guān)重要。筆者曾于2008年8月遇到1例，梗阻性黃疸，34歲女性病例，因腹痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高， CT、B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，住院5天、未能確定膽囊結(jié)石明確治療方案而轉(zhuǎn)入我院，復(fù)查B超和生化檢查，經(jīng)過綜合討論分折：為結(jié)石性梗性膽囊頸部嵌頓性黃疸，開腹手術(shù)證實(shí)結(jié)石位于膽總管與膽囊管交匯處，手術(shù)手證實(shí)超聲定位準(zhǔn)確，與術(shù)前B超檢查相符，術(shù)后9天 B超復(fù)查胰腺正常、膽管仍未見結(jié)石影及擴(kuò)張，住院10天后正常出院，出院后25天，因黃疸發(fā)熱，寒顫，血象為梗阻性黃疸表現(xiàn)，CT檢查，胰腺體明顯增大，符合胰腺炎癥象，B超提示膽總管內(nèi)經(jīng)8mm，無結(jié)石影，血胰淀粉酶增高，按胰腺炎、膽管炎治療15天，黃疸消退，B超提示膽總管直徑0.7mm.

3.1.5術(shù)后肝門區(qū)粗糙，瘢痕壓迫肝外膽管出現(xiàn)梗阻性黃癥，因此，即使膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)。早期梗阻性黃疸，也不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是肝外膽總管損傷，動(dòng)態(tài)觀察肝功變化，血膽膽紅素水平，肝膽B(tài)超MRCP，必要時(shí)可 EPCP，鑒別黃疸是梗阻性和非梗阻性，肝內(nèi)還是肝外膽管梗阻還是肝外膽等損傷性梗阻均有重要價(jià)值。

4.研究分析結(jié)論

開腹膽囊切除時(shí)肝外膽管損傷診斷和治療預(yù)防我在這里不在熬述，提出以下幾點(diǎn)看法：

4.1.1微創(chuàng)手術(shù)切除膽囊[2]，其技術(shù)設(shè)備日趨完善，操作技術(shù)日漸成熟，為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣大醫(yī)務(wù)工作者熟知認(rèn)可，為微創(chuàng)術(shù)在普外科發(fā)展臨床新路徑和方向。

4.1.2腹腔鏡LC和開腹膽囊切除術(shù)OC比較創(chuàng)傷小，出血少、痛苦少、恢復(fù)快，對(duì)胃腸道干撓小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

4.1.3綜合預(yù)防治療

積極開展中西醫(yī)結(jié)合治療膽道系疾病，掌握好各手術(shù)適應(yīng)癥，減少膽道急癥手術(shù)，選擇好手術(shù)方式，提高膽道手術(shù)技巧。

參考文獻(xiàn)：

[1]《肝膽外科雜志》2008年3月，第20卷第二期《膽囊切除術(shù)膽管損傷的高危因素及對(duì)策》

[2]《中外醫(yī)學(xué)研究》2011年11月，第9卷第三十二期《開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥影響的研究》