陳清

摘要： 臨床工作中廣大醫(yī)務(wù)工作者處于高危職業(yè)暴露當(dāng)中，醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)感染風(fēng)險與人群中傳染性疾病流行率等有關(guān)。我國是乙型肝炎多發(fā)區(qū)域，評估全國約有1.3億以上的HBV（乙型肝炎病毒）攜帶患者。另外，AIDS（艾滋?。┰谖覈策M(jìn)入迅速增長時期，加之HCV（丙型肝炎）等其他傳染性疾病發(fā)病率逐年上升，病房護(hù)士一直處在高致病環(huán)境中，每天工作中的各種輸液、注射、采血等操作都存在潛在性感染風(fēng)險，針刺傷導(dǎo)致的職業(yè)暴露性血源感染正在日趨嚴(yán)重。如何防治針刺傷意外現(xiàn)已成為護(hù)理研究領(lǐng)域及傳染病防治領(lǐng)域的重要研究熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞： 病房護(hù)理；針刺傷；原因分析；防治策略；研究進(jìn)展

有數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)針刺傷是衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的重要職業(yè)性危險，護(hù)士是其最大受害者。另外，護(hù)士還處在職業(yè)獲得性感染風(fēng)險中，病房內(nèi)導(dǎo)致針刺傷之物都經(jīng)患者使用過[1-3]。還有研究報道20種以上血源性傳播疾病能經(jīng)過針刺傷途徑傳染，病房護(hù)士中80%被針刺傷過。攜帶HBV血液的尖銳器物只要0.004ml即可導(dǎo)致受傷者發(fā)生HBV感染[4]。Kosgeroglu研究數(shù)據(jù)認(rèn)為一線病房護(hù)士感染HBV、HCV的概率高達(dá)18.2%。美國HIV（人類免疫缺陷病毒）職業(yè)暴露中針刺傷達(dá)80%以上。

1. 病房護(hù)士針刺傷發(fā)生原因

1.1 對針刺傷不夠重視 病房護(hù)士上崗前的理論學(xué)習(xí)與培訓(xùn)欠缺，在日常工作中不能嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。在病房內(nèi)實(shí)施護(hù)理操作時，尤其是接觸患者血液或體液時，不佩戴手套，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，還有僥幸心理，認(rèn)為不會發(fā)生針刺傷[5]。另外，在發(fā)生針刺傷時也不及時上報或擔(dān)心上報后影響自己的工作成績考核，對針刺傷處理不認(rèn)真，這些都會引起血液性疾病傳播。

1.2 工作任務(wù)繁重 現(xiàn)在各個醫(yī)院的醫(yī)療工作任務(wù)都很繁重，病房護(hù)士也不例外，常常需要承受極強(qiáng)的工作強(qiáng)度。不少醫(yī)院護(hù)士資源不足，現(xiàn)有護(hù)士不得不應(yīng)付日常護(hù)理工作，身體難免疲乏而注意力不集中[6]。若再遇到不配合操作的患者，在進(jìn)行輸液或注射時，往往容易出現(xiàn)針刺傷。

1.3 護(hù)士護(hù)理技術(shù)有限 一些工作經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)士，心理狀態(tài)不佳，尤其是遇到急救患者或重癥患者，往往手忙腳亂、無所適從，極易忙中出亂而造成針刺傷。有數(shù)據(jù)表明在針刺傷發(fā)生案例調(diào)查中，1年內(nèi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士發(fā)生針刺傷的概率為89%，2年以內(nèi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士發(fā)生針刺傷的概率為44%，3年以內(nèi)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士發(fā)生針刺傷的概率為31%[7]。

1.4 工作環(huán)境不好 病房內(nèi)往往比較擁擠，操作空間有限，還可能光線不足。在忙碌的操作中，不少護(hù)士會將針頭及注射器等混亂放置，在最終處置時不小心刺傷自己。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)針刺傷多數(shù)發(fā)生在處理廢棄物時，如丟棄已用的針頭、針頭回套時[8]。

1.5 護(hù)理管理不科學(xué) 護(hù)理管理者對銳器損傷工作人員等現(xiàn)象不重視，對護(hù)士資源安排不合理，導(dǎo)致工作中護(hù)士超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，忽略了針刺傷的危害。

2. 針刺傷防治策略研究進(jìn)展

2.1 積極采取措施預(yù)防 要求病房護(hù)士必須要接種乙肝疫苗，尤其是可能接觸到體液、血液等污染針頭刺傷的護(hù)士。要求護(hù)士在操作銳器、可能接觸血液或體液時嚴(yán)格按照要求配帶乳膠手套，必要時帶雙層手套[9]。

2.2 及時處理暴露部位及傷口 病房護(hù)士一旦出現(xiàn)針頭刺傷皮膚，應(yīng)用另一只手快速從近心端向遠(yuǎn)心段擠壓受傷部位，并以流動凈水持續(xù)中洗傷口，再以肥皂清洗，再經(jīng)清水沖洗干凈。暴露的黏膜要用清水沖洗后，以安爾碘溶液進(jìn)行消毒。一般不推薦使用腐蝕性消毒劑以及傷口內(nèi)注射用消毒劑[10]。

2.3 針刺傷事件匯報流程 對于暴露性針刺傷事件的詳細(xì)情況、處理措施等做好記錄，書面上報管理部門。每個醫(yī)院也應(yīng)該遵循國家、地方的相關(guān)條例對針刺傷事件進(jìn)行妥善處理?，F(xiàn)在，不少醫(yī)院對護(hù)士針刺傷事件都沒有詳細(xì)匯報。日本有研究調(diào)查針刺傷事件未上報的主要原因包括：57.9%未使用過器物、7.5%因工作太過繁忙而未上報、7.1%因患者不存在傳染性疾病、4.9%護(hù)士有僥幸心理[11]。

2.4 評估暴露及暴露源 主要從暴露相關(guān)體液、暴露途徑及暴露程度等3個方面評估暴露。而暴露源評估主要要求明確是否存在HBV、HCV、HIV感染，可經(jīng)患者病歷、疾病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行排除[11]。若不確定暴露源本身感染狀態(tài)，在發(fā)生暴露后要盡快做實(shí)驗(yàn)室檢查，常用的包括HIV抗體、HCV抗體、HBV抗體檢測，也有一部分需要進(jìn)行HIV RNA及HCV RNA檢測。對于明確HIV感染的暴露源還要進(jìn)一步確定是否處在感染期、患者治療情況等，為合理選擇暴露后預(yù)防用藥（PEP）提供參考[12]。若不能及時獲取或明確確定上述資料時，可先進(jìn)行常規(guī)預(yù)防用藥，在確定具體情況后再做調(diào)整。對于有新證據(jù)者要在72h內(nèi)再次評估。若暴露源處于妊娠、哺乳或患有肝腎疾病，也要綜合考慮之后選擇合理的預(yù)防用藥。

3. 不同病原體暴露的預(yù)防策略

3.1 HIV暴露后預(yù)防措施 HIV暴露后要在數(shù)小時之內(nèi)進(jìn)行評估，越早開始PEP越好。CDC（美國疾控中心）的調(diào)查結(jié)果表明HIV暴露24h內(nèi)給予抗HIV藥物治療可將感染風(fēng)險降低79%，24h后給藥預(yù)防效果明顯下降，72h后給藥預(yù)防則失去效果[13]。對于有疑問者可先應(yīng)用基本程序或強(qiáng)化程序，要快速先用藥，待評估精確后再做精確評估。若檢測結(jié)果表明暴露源是抗HIV（-），可以停止PEP。CDC于2005年還出版了針對醫(yī)務(wù)人員HIV暴露的預(yù)防指導(dǎo)，其中基本用藥程序包括2種用于干預(yù)低危暴露的藥物，強(qiáng)化用藥程序包括3種以上藥物，用于傳染性高的暴露預(yù)防。多數(shù)暴露后預(yù)防用藥程序包括2種：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（如齊多夫定與拉米夫定）+1種蛋白酶抑制劑（如奈非那韋）、2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（如齊多夫定與拉米夫定）+1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（如依法韋恩茨），一般用藥療程為4周[14]。實(shí)際上N.Hiransuthikul研究發(fā)現(xiàn)只有50%的針刺傷人員堅(jiān)持整個療程用藥，其中15%的人員因惡心、嘔吐等藥物副反應(yīng)而中途停止用藥[15]。

3.2 HBV暴露預(yù)防策略 在出現(xiàn)血液暴露后，在采取預(yù)防措施之前要先確定下述幾種情況：暴露源乙肝表面抗原情況、被暴露者是否注射過乙肝疫苗、被暴露者免疫應(yīng)答情況等。暴露源乙肝表面抗原為（+）時，若暴露者在注射乙肝疫苗后存在免疫應(yīng)答，則可不治療。若無應(yīng)答則要注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗。暴露源乙肝表面抗原為（-）時暴露者可不治療[16]。暴露狀況不明確時，若暴露者本身有保護(hù)性抗體也可不治療，若暴露者無免疫或注射后也無源免疫應(yīng)答則要進(jìn)行治療，若暴露源高風(fēng)險則需加注乙肝免疫球蛋白。任何情況下只要需要注射免疫球蛋白及乙肝疫苗則要在24h內(nèi)盡快注射，但兩者應(yīng)在不同部位注射。

3.3 HCV 暴露預(yù)防策略 發(fā)生針刺傷暴露后要先檢測HCV抗體，若為（+）則要測HCV及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶基線，并在4個月后復(fù)查。針刺傷HCV暴露后不推薦應(yīng)用免疫球蛋白及抗病毒劑，對于HCV感染急性期治療也無明確指導(dǎo)或有效預(yù)防措施。

4. 小結(jié)

有研究調(diào)查針刺傷情況發(fā)現(xiàn)針刺傷發(fā)生率為80.6%，其中60%被污染針頭刺傷，這一數(shù)據(jù)要遠(yuǎn)高于美國Homory HB 1983年針刺傷發(fā)生率61.1%。在這些針刺傷引起的職業(yè)感染中，HBV、HCV、HIV是最為常見的，也是威脅最大的。Kane建立模型處理世界人口資料發(fā)現(xiàn)不安全注射操作可造成800萬人發(fā)生HBV感染、230～470萬人發(fā)生HCV感染、8～16萬人發(fā)生HIV感染。還有更多的研究都表明護(hù)士是針刺傷與經(jīng)血液傳播疾病感染的高危人群。病房護(hù)士工作在臨床一線，都面臨著巨大的職業(yè)風(fēng)險，做好針刺傷等職業(yè)暴露防護(hù)措施，盡可能避免針刺傷的發(fā)生，一旦被針刺傷要冷靜處理，根據(jù)不同病原體做好針對性防護(hù)，將傷害降低到最低程度。

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