劉琳 葉苗 青康正

摘要：目的：通過(guò)方藥、病例分析略談加味茵陳蒿湯治療黃疸濕瘀互結(jié)證的效果。方法：回顧黃疸分型及名醫(yī)典型病例分析。結(jié)果：黃疸濕瘀互結(jié)證癥狀改善明顯。結(jié)論：加味茵陳蒿湯對(duì)黃疸濕瘀互結(jié)證癥狀療效明顯。

關(guān)鍵詞：黃疸；加味茵陳蒿湯；肝膽；脾胃；

黃疸由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。[1]中醫(yī)亦為黃疸，又稱黃癉。系以面目黃染、身膚熏黃、小便黃如濃茶為特征 ?！督鹳F要略·黃疸病脈癥并治》將黃疸分為五疸：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸。[2]多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕邪為其主要病因，治療多從化濕邪、利小便著手，佐以清熱通腑，其效甚佳。

1.黃疸病因病理

1.1西醫(yī)病例分析認(rèn)為，溶血性黃疸由于大量紅細(xì)胞破壞 ，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取 、結(jié)合與排泄能力而出現(xiàn)黃疸；肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取 、結(jié)合功能降低，因此血中的UCB增加。另一方面，由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或膽栓阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血 ，致使CB增加而出現(xiàn)黃疸；膽汁淤積性黃疸由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂 ，膽汁中的膽紅素反流入血而出現(xiàn)黃疸。[1]

1.2中醫(yī)認(rèn)為，黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但以濕邪為主，如《金貴要略·黃疸病脈癥并治》篇指出：“黃家所得 ，從濕得之。”濕邪即可以外感，亦可自內(nèi)而生。[3]外感多屬濕熱疫毒所致，內(nèi)傷常與飲食 、勞倦、病后有關(guān)。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕邪與瘀血，濕瘀互結(jié)，濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，瘀阻血脈，疏泄失常膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。

2.辨證治療

2.1黃疸的辨證應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑瘀熱與疫毒熾盛的不通；陰黃以脾虛寒濕為主。[3]濕瘀互結(jié)是黃疸病機(jī)的關(guān)鍵，治療上主要以清熱利濕，利小便，涼血活血退黃。

2.2 熱重于濕證，方用茵陳蒿湯清熱通腑，利濕退黃。濕重于熱證，方用茵陳五苓散合甘露消毒丹利濕化濁運(yùn)脾佐以清熱。膽腑瘀熱證，方用大柴胡湯疏肝泄熱，利膽退黃。疫毒熾盛證（急黃），方用《千金》犀角散清熱解毒，利膽退黃。寒濕阻遏證，方用茵陳術(shù)附湯溫中化濕，健脾和胃。

3.醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)

3.1薛敬東主任醫(yī)師通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，認(rèn)為目前慢性肝病黃疸表現(xiàn)多為濕瘀互結(jié)之證引起，濕瘀互結(jié)，濕熱困遏脾胃，壅塞肝膽，膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。[4]治療上黃疸濕瘀互結(jié)證當(dāng)以清熱利濕涼血活血退黃，效甚佳。

3.2關(guān)幼波教授懸壺濟(jì)世半個(gè)世紀(jì)，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，提出活血解毒化痰的治黃三要?jiǎng)t。[5]治黃必活血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散?；钛?、解毒、化痰有四個(gè)好處：①.可加速黃疸的消退。②.有利于肝脾腫大的回縮。③.有利于肝功能的恢復(fù)。④.可緩解肝脾區(qū)的疼痛。

4.方藥

茵陳蒿湯出自《傷寒論》，組成“茵陳六兩，梔子十四枚，大黃二兩”，上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。[6]薛敬東主任加桃仁、紅花、赤芍等藥，組其加味茵陳蒿湯，其效甚佳。加味茵陳蒿湯具有保肝、利膽退黃、抑制肝纖維化 、改善肝組織脂肪變性、抗炎、鎮(zhèn)痛、等多種藥學(xué)作用。目前廣泛用于急性黃疸型傳染性肝炎、膽囊炎、膽石癥、等所引起的黃疸，證屬濕瘀互結(jié)。另外，其對(duì)母嬰血型不合病、重癥胰腺炎、癌性發(fā)熱、陰道炎、糖尿病、多種頑固性皮膚病有良好的治療作用。

5.典型病例

5.1錢(qián)某，女，67歲，2009年3月9日初診，乙肝病史10年余，乙肝系列HBsAg、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性，肝功曾有轉(zhuǎn)氨酶升高，但未正規(guī)治療。十余天來(lái)身目黃染，伴納差、惡心、嘔吐，遂來(lái)求治?，F(xiàn)癥見(jiàn)：身目黃染，黃色鮮明，口干欲飲，飲水不多，口苦，大便干結(jié)，納差，食入即吐，惡心，乏力，脘腹脹滿。專(zhuān)科檢查：肝病面容，鞏膜皮膚黃染，有肝掌及蜘蛛痣。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。[4]結(jié)合諸癥屬濕瘀互結(jié)，治以“清熱利濕，涼血活血退黃”，方用加味茵陳蒿湯。處方：茵陳30g，生大黃（后下）15g，梔子10g，，澤蘭10g，清半夏10g，陳皮10g，連翹15g，丹皮10g，茜草30g，厚樸20g，生麥芽20g，竹茹6g，白茅根30g。共7劑，水煎服，日一劑。二診：消化道癥狀消失，故上方去陳皮、清半夏、竹茹，加金錢(qián)草30g赤芍30g葛根30g，涼血解毒活血退黃，繼服7劑。三診：黃疸明顯減輕，繼守前法，服7劑。四診：黃疸基本消退，考慮濕瘀熱仍有留戀，改用茵陳五苓散加味，服14劑.五診：諸癥全消，停服中藥。

5.2趙某某，女，52歲。患者半個(gè)月來(lái)乏力，身面發(fā)黃，周身刺癢，惡心厭油，納呆腹脹，小溲黃赤。檢查所見(jiàn)：鞏膜皮膚橘黃色，肝可觸及，黃疸指數(shù)120單位，總膽紅素12mg℅，凡登白直接陽(yáng)性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶360單位（0-21正常），麝濁15單位。舌苔白膩根黃脈弦滑。證屬濕熱瘀阻發(fā)黃（陽(yáng)黃）。治以清熱利濕，芳香活血化痰退黃。方藥：茵陳90g，酒芩10g，尾連6g，銀花30g，蒲公英30g，藿香10g，佩蘭10g，澤蘭15g，赤芍15g，小薊15g，杏仁10g，橘紅10g，香附10g，車(chē)前子10g，六一散10g，上方服藥一月，黃疸盡退，膽紅素0.3mg℅，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16.4單位，麝濁2單位，臨床痊愈。[5]

6.討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為溶血性黃疸由于大量紅細(xì)胞破壞 ，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取 、結(jié)合與排泄能力而出現(xiàn)黃疸；肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因此血中的UCB增加；膽汁淤積性黃疸由于膽道阻塞 ，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂 ，膽汁中的膽紅素反流入血而出現(xiàn)黃疸。[1]祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為濕瘀熱邪是黃疸病機(jī)的關(guān)鍵，在治療上當(dāng)以“清熱利濕，涼血活血退黃”。？加味茵陳蒿湯中茵陳為君藥，苦泄下降，善于清熱利濕，為治黃疸要藥；臣以梔子清熱瀉火，通利三焦，赤芍，桃仁，紅花，丹皮涼血活血退黃；佐以大黃泄熱逐瘀，通利腸道。導(dǎo)濕瘀熱從大便而下。上七味同用，清熱與利濕并進(jìn)，涼血活血利二便，前后分消，濕邪得除瘀熱得去，黃疸自退。

參考文獻(xiàn)：

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[4].名老中醫(yī)張瑞霞學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)薈萃.[J].2011.48～49

[5].關(guān)幼波醫(yī)學(xué)文集.[J].2013.5.127～128

[6].周永學(xué).方劑學(xué)[M]..中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2007.264～268