方妮

摘要：通過一年的呼吸見習(xí)教學(xué)，體會(huì)到要提高教學(xué)質(zhì)量必須做到：做好帶教前準(zhǔn)備；合理安排課程；改進(jìn)教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性；做好見習(xí)小結(jié)工作；重視教學(xué)反饋。

臨床醫(yī)學(xué)是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)，同時(shí)也是一門理論與實(shí)踐密切相關(guān)的學(xué)科，在臨床教學(xué)中可分為理論大課及臨床見習(xí)兩部分。學(xué)生在上完理論課后便進(jìn)入臨床見習(xí)階段。臨床見習(xí)不僅可以幫助學(xué)生加深對(duì)理論知識(shí)的理解，將所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)解決實(shí)際的臨床問題，還可幫助學(xué)生培養(yǎng)一定的臨床思維，為日后進(jìn)入臨床打好基礎(chǔ)。如何使學(xué)生更好的完成見習(xí)任務(wù)，達(dá)到見習(xí)目的，是所有臨床帶教老師值得思考的問題。臨床醫(yī)學(xué)分為內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、中醫(yī)學(xué)等幾個(gè)學(xué)科，每個(gè)學(xué)科基礎(chǔ)不同，自然對(duì)見習(xí)要求也有所不同。經(jīng)過一年的呼吸見習(xí)課帶教，我總結(jié)出呼吸見習(xí)帶教的幾點(diǎn)體會(huì)：

一.教師的準(zhǔn)備：

（一）、做好帶教前的準(zhǔn)備

（1）.加強(qiáng)自身理論學(xué)習(xí)及提高帶教意識(shí)

上課前應(yīng)認(rèn)真做好備課，不僅是讀懂所授的課程，還要熟練掌握課程的內(nèi)容體系，達(dá)到自如講出任何一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的程度，更要注重授課內(nèi)容的更新?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，每隔一段時(shí)間就會(huì)有新的研究進(jìn)展，但教科書由于出版周期長，版面受限等各種原因不能及時(shí)更新知識(shí)或內(nèi)容有限。如果只是按照課本上課，就會(huì)顯得“照本宣科”。學(xué)生因?yàn)樵谡n堂上學(xué)不到新知識(shí)而對(duì)教師授課不感興趣，上課打瞌睡，甚至有些學(xué)生認(rèn)為自學(xué)就行而不來上課，這些都不利于學(xué)生今后的臨床工作。因此教師應(yīng)不斷地關(guān)注本學(xué)科的新進(jìn)展，了解并掌握所教學(xué)科的最新動(dòng)態(tài)，這對(duì)于幫助學(xué)生獲取新的科學(xué)信息，了解疾病診治的新進(jìn)展有極大的意義。

（2）.課前做好病人思想工作

在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的同時(shí)，病人權(quán)益意識(shí)也日益提高，越來越多的病人反感，甚至拒絕見習(xí)醫(yī)生的臨床見習(xí)。因此，課前應(yīng)做好病人及家屬的思想工作，消除病人的顧慮，使其能配合學(xué)生的問診及體格檢查顯得非常重要。

（3）.做好學(xué)生人文教育

“人文”泛指人類社會(huì)的各種文化現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)人文是人文知識(shí)的升華，即關(guān)注患者健康、生命、需求、權(quán)利和尊嚴(yán)，這就要求醫(yī)務(wù)人員尊重患者人格、醫(yī)療權(quán)利等。因此見習(xí)前要告知學(xué)生見習(xí)時(shí)要尊重患者，并注意保護(hù)患者隱私，如檢查女性患者時(shí)應(yīng)拉上床簾；檢查心肺后再檢查腹部時(shí)應(yīng)幫患者拉好上衣；冬天聽診前應(yīng)用手捂暖聽診器后再給患者聽診；見習(xí)結(jié)束后跟患者道謝等等。只有這樣患者才能更好的配合學(xué)生見習(xí)。

（二）、合理安排上課內(nèi)容

由于每個(gè)系統(tǒng)見習(xí)課時(shí)間僅有4次課時(shí)，而呼吸系統(tǒng)疾病很多，如果在短短的幾次課時(shí)間中全部講完，就會(huì)顯得雜亂無章。而且這種走馬觀花式的授課學(xué)生也不能掌握重點(diǎn)，記憶不深刻。因此就要求帶教老師應(yīng)該精選教學(xué)內(nèi)容。呼吸系統(tǒng)常見病有肺癌、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張等，我的經(jīng)驗(yàn)是一些患者同時(shí)合并幾種呼吸道疾病時(shí)可在見習(xí)課同時(shí)講解。例如，一些支氣管哮喘（或支氣管擴(kuò)張）的病人在后期可合并慢性阻塞性肺疾病，上課時(shí)可同時(shí)講解支氣管哮喘（支氣管擴(kuò)張）和慢性阻塞性肺疾病兩個(gè)內(nèi)容。還有一些慢性阻塞性肺疾病的病人發(fā)病往往是因?yàn)榉尾扛腥?，上課時(shí)則可以把慢性阻塞性肺疾病及肺炎有機(jī)地結(jié)合起來講解。如此，在相同的時(shí)間內(nèi)盡可能讓學(xué)生見習(xí)到更多病種。

（三）、改進(jìn)教學(xué)方法

教師的教學(xué)方式直接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)的中國式教育多為“灌輸式”教育[1]，學(xué)生處于被動(dòng)接受地位，學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性。由于長期死記硬背，學(xué)生的分析、綜合能力差，在今后的臨床工作中不能充分利用學(xué)過的知識(shí)為病人服務(wù)，達(dá)不到教學(xué)目的。另外一些外國留學(xué)生，他們喜歡互動(dòng)式教學(xué)方式，難以接受我國“灌輸式”教育。因此教師應(yīng)該要改變以往陳舊的教育方式。

（1）.強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)。對(duì)于強(qiáng)化基礎(chǔ)理論，我在課堂上采用的是見習(xí)前提問題的方法，而這些問題課本上不會(huì)有現(xiàn)成的答案，讓學(xué)生見習(xí)結(jié)束后回答。這樣既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。例如，在見習(xí)慢性阻塞性肺疾病（COPD）章節(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者肝濁音界增大，可以詢問學(xué)生應(yīng)該考慮哪些病因？這些病因患者可能還會(huì)有哪些體征等。學(xué)生在見習(xí)過程中，將理論知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合起來，能較好地掌握疾病的臨床特點(diǎn)。

（2）.讓學(xué)生深入臨床了解一些檢查儀器。在上完理論課后學(xué)生對(duì)疾病的一些檢查手段的認(rèn)識(shí)還比較表淺，例如肺功能檢查。肺功能應(yīng)用范圍廣，不僅適用于呼吸內(nèi)科疾病的診斷和嚴(yán)重程度的判斷，還適用于外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但肺功能的概念較抽象，難以理解和記憶。因此見習(xí)時(shí)可以讓學(xué)生實(shí)地觀察肺功能儀的檢查過程，通過實(shí)地觀察，學(xué)生能充分了解肺功能檢查過程及檢查過程中的質(zhì)量控制和意義。還有纖維支氣管鏡檢查，纖支鏡是呼吸內(nèi)科疾病的常規(guī)內(nèi)鏡檢查，但學(xué)生對(duì)纖支鏡了解較少，可在征得患者同意后讓學(xué)生觀摩纖支鏡下取組織病理活檢的檢查過程。通過這種方式學(xué)生對(duì)一些重要檢查的印象就不僅僅停留在課本上枯燥的描述，而對(duì)這些檢查方法會(huì)記憶深刻。

（3）.教師在見習(xí)過程應(yīng)在床旁對(duì)學(xué)生悉心指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)生在見習(xí)前沒有接觸病人的臨床經(jīng)驗(yàn)，加上對(duì)疾病不熟悉，病史采集過于簡單，到時(shí)無法得到正確的診斷，或者誘導(dǎo)式詢問導(dǎo)致患者給出自身沒有的癥狀從而導(dǎo)致誤診，這些在臨床上屬于大忌，因此教師應(yīng)該在學(xué)生沒有進(jìn)入臨床時(shí)便加以糾正。為了避免這種情況，帶教教師應(yīng)在旁指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用正確的問診技巧來詢問病史。體格檢查時(shí)教師應(yīng)先示范，保證動(dòng)作規(guī)范有序，教育學(xué)生避免不熟練的手法增加病人的痛苦，要培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立全心全意為病人服務(wù)的觀念。

（4）.病例討論。對(duì)于病例討論部分，我采用的是“參與法”。回到教室后將學(xué)生分組進(jìn)行病史匯報(bào)、分析診斷及診斷依據(jù)、提出病人下一步檢查、治療原則。每組的幾個(gè)學(xué)生輪流回答問題，有時(shí)還可以幾組間相互比賽，最后診斷和治療最接近臨床的組獲勝，獲勝組還可以獲得小小的獎(jiǎng)勵(lì)。良性的競爭激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及培養(yǎng)了學(xué)生良好的臨床思維，并提高了學(xué)生的綜合分析能力。使學(xué)生能更全面、系統(tǒng)地掌握臨床知識(shí)，也避免了學(xué)生打瞌睡，開小差等。在討論過程中我也會(huì)提供患者的一些檢查資料，尤其是影像學(xué)資料。影像學(xué)在呼吸內(nèi)科診斷中占了很重要的地位，呼吸疾病的診斷大都依靠影像學(xué)。因此教會(huì)學(xué)生閱讀和分析影像學(xué)資料是非常關(guān)鍵的。在收集病史及體格檢查結(jié)束后我會(huì)先給學(xué)生講解一些典型的示教胸片或CT，然后再讓學(xué)生自行討論患者的影像學(xué)資料。當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，則在旁邊指導(dǎo)糾正。這種方法比直接告訴學(xué)生患者的影像學(xué)特點(diǎn)要好得多，學(xué)生很快掌握了一些常見病、多發(fā)病的影像學(xué)特點(diǎn)。

（四）、認(rèn)真做好見習(xí)小結(jié)

見習(xí)課結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真做好見習(xí)小結(jié)，總結(jié)學(xué)生在見習(xí)過程的不足之處。目前學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅來源于課本，臨床經(jīng)驗(yàn)少，會(huì)存在不同程度問題，帶教教師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)糾正，避免在今后臨床工作中出現(xiàn)類似錯(cuò)誤。

（五）、重視學(xué)生反饋信息

課后多與學(xué)生交流，了解學(xué)生對(duì)帶教教師授課的意見及建議。學(xué)生反饋的信息對(duì)改進(jìn)教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量起到很好的促進(jìn)作用，可以指導(dǎo)教師的后續(xù)教學(xué)活動(dòng)[2]，并真正做到教學(xué)相長。

二.學(xué)生的準(zhǔn)備

在教學(xué)工作中，教師是教學(xué)的主體，而學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，作為學(xué)習(xí)主體的學(xué)生在接受教育中不應(yīng)該是消極被動(dòng)的，而應(yīng)該是積極主動(dòng)的。我要求學(xué)生在見習(xí)課前應(yīng)再次學(xué)習(xí)相關(guān)的疾病理論知識(shí)，將學(xué)習(xí)中產(chǎn)生的問題在第二天的見習(xí)課中一一去解決，從而真正地掌握這些疾病。

總之，要提高臨床理論課的質(zhì)量，必須注重臨床見習(xí)。臨床見習(xí)是聯(lián)系基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁，我們要不斷的學(xué)習(xí)和交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和方法，提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，才能更好地達(dá)到教學(xué)目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊翠蘭，柯志勇，羅深秋.留學(xué)生醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)教學(xué)探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2009，11（4）：482-484.

[2]程彬，余和芬，韓玉英，等.醫(yī)學(xué)留學(xué)生生物化學(xué)全英語教學(xué)的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（5）：713-715.