苑冬梅 余舒等

摘要：目的：探討床邊護(hù)理查房對ICU清醒插管患者護(hù)理工作質(zhì)量的影響。方法：隨機(jī)選取2013年11月以來我科清醒插管患者組成實(shí)驗(yàn)組（61例）和對照組（45例），兩組患者分別進(jìn)行床邊護(hù)理查房和常規(guī)護(hù)理查房，比較兩組患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率、護(hù)理并發(fā)癥和護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、患者心理壓力及對醫(yī)護(hù)工作配合程度。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃拔管發(fā)生率、護(hù)理并發(fā)癥和護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率均明顯下降，實(shí)驗(yàn)組焦慮評分（SAS）和煩躁評分（SDS）低于對照組，對醫(yī)護(hù)工作配合程度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：床邊護(hù)理查房有利于提高ICU清醒插管患者的護(hù)理質(zhì)

氣管插管是ICU常用護(hù)理操作之一，在接受插管的患者中，清醒患者又占有較大比例。插管不僅給患者帶來了生理負(fù)擔(dān)，甚至引起非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，以往的研究顯示，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率可達(dá)到5.4%-15.5%[1-7] 。同時(shí)由于插管阻礙，患者無法表達(dá)自己的護(hù)理訴求，常常導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)的加重。另一方面，由于無法實(shí)現(xiàn)有效的交流，護(hù)士無法掌握患者的護(hù)理需求，常常給予患者不準(zhǔn)確的護(hù)理服務(wù)，結(jié)果是增加了護(hù)理差錯(cuò)和副反應(yīng)[8]。如何改善對插管患者的護(hù)理服務(wù)一直是臨床護(hù)理工作的一個(gè)熱點(diǎn)。改善的途徑不應(yīng)僅僅局限在具體的護(hù)理操作中，也應(yīng)將其將之置入護(hù)理模式改革的大背景中。我科自2012年起開展床邊護(hù)理查房，該形式容易發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，有利于順暢護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度，實(shí)施后取得了較好的效果。 現(xiàn)選擇61例清醒氣管插管患者進(jìn)行床邊護(hù)理查房和45例清醒氣管插管患者不進(jìn)行床邊護(hù)理查房對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

報(bào)告如下。

1 研究對象

患者分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組患者共61例，從2013年11月后我科住院患者中進(jìn)行隨機(jī)抽取，對照組45例為我科同時(shí)期未參與床邊護(hù)理查房的患者（表1）。兩組患者均為首次住院。在查房時(shí)，患者均意識清楚，無視力、聽力及認(rèn)知行為障礙。

表1 兩組患者一般資料對比

2 方法

2.1 查房前準(zhǔn)備

查房前通過科室的規(guī)范化培訓(xùn)制定與患者交流的特定方式，如點(diǎn)頭或搖頭表示是或不是，對于頭部無法運(yùn)動的患者可緊握患者手掌，告訴患者通過握力表示是、不是以及對某問題的關(guān)切，通過眼球運(yùn)動表示疼痛方位等?？偨Y(jié)插管患者常見及少見護(hù)理需求，如冷、熱、痰堵、口干、呼吸困難、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，并做成文字卡片。查房前日，護(hù)士首先告知患者床邊護(hù)理查房的內(nèi)容及意義，取得患者的理解與配合，對于不配合的患者不強(qiáng)迫參加。交代患者在查房中要注意的問題，教會患者用簡單的特定方式與護(hù)士進(jìn)行交流，床邊放置專用交流板，用以書寫交流。

2.2 查房過程

查房由護(hù)士長主持，2名高年資護(hù)師負(fù)責(zé)督導(dǎo)，交班護(hù)士組（通常由組長及2名組員構(gòu)成）負(fù)責(zé)匯報(bào)，接班護(hù)士組記錄并檢查。查房過程中，不僅護(hù)士之間要順暢交流患者的病情及護(hù)理要點(diǎn)，還要特別注意要讓患者能夠聽清楚整個(gè)查房過程，要通過高年資護(hù)士向患者解釋氣管插管的目的、癥狀、必要性及拔管指征。要關(guān)注患者的表情及身體語言，對患者的反映做出相應(yīng)的回應(yīng)，通過書寫或約定的手勢進(jìn)行交流，期間可要求一名護(hù)士始終緊握患者的手，一方面可以表現(xiàn)出對患者的關(guān)心，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的反應(yīng)。針對每一個(gè)患者的護(hù)理需求做出相應(yīng)的護(hù)理診斷，制定護(hù)理工作重點(diǎn)。查房時(shí)間均選擇在患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定且清醒一日后。對照組不參與床邊護(hù)理查房。

2.3 評價(jià)內(nèi)容和方法

評價(jià)內(nèi)容分為兩組，分別是客觀性指標(biāo)和主觀性指標(biāo)?？陀^性指標(biāo)來自臨床記錄，包括兩組患者的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率。記錄的護(hù)理并發(fā)癥包括氣管插管特有并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，以及非特有并發(fā)癥，如誤吸、痰堵低氧血癥、褥瘡、尿路損傷和深靜脈血栓。

主觀性指標(biāo)通過問卷調(diào)查或詢問獲得。首先，本研究選用焦慮自評量表[9]和抑郁自評量表[10]作為評分標(biāo)準(zhǔn)來反映患者的心理狀態(tài)。用4級計(jì)分法。1=沒有或很少時(shí)間，2=小部分時(shí)間，3=相當(dāng)多時(shí)間，4=絕大部分或全部時(shí)間。調(diào)查時(shí)間選在床邊護(hù)理查房一日后。調(diào)查時(shí)，先向患者解釋調(diào)查目的，由于患者常無法自行填寫調(diào)查表，故由護(hù)士讀出調(diào)查表內(nèi)容，患者自行回答各項(xiàng)答案，護(hù)理代筆填寫，然后當(dāng)場收回問卷，對有疑問的地方護(hù)士予以解釋但不予誘導(dǎo)。其次，為了判斷患者對醫(yī)護(hù)工作的配合程度，本研究通過問卷分別對患者進(jìn)行調(diào)查。問題如下：1、對自身發(fā)病原因的了解程度；2、對自身病情所處階段的了解程度；3、對自身接受的治療及護(hù)理措施的了解程度；4、對下一步治療及護(hù)理重點(diǎn)的了解程度；5、對氣管插管目的及必要性的了解程度；6、對氣管插管并發(fā)癥的了解程度；7、對拔管指征的了解程度；8、是否愿意根據(jù)病情發(fā)展撤管；9、是否已經(jīng)學(xué)會通過簡單手勢向護(hù)士表達(dá)自己的護(hù)理需求。采用4點(diǎn)記分法，1=很了解或很愿意，2=了解或愿意，3=很少了解或不太愿意，4=不了解或不愿意。然后分別通過管床醫(yī)生和護(hù)士對患者的配合程度進(jìn)行評判，亦用4點(diǎn)積分法，1=很配合，2=基本配合，3=不太配合，4=很不配合。三者結(jié)果進(jìn)行比照，排除評分差大于2的病例。對照組也進(jìn)行以上三項(xiàng)的評分，時(shí)間選擇在經(jīng)治療病情穩(wěn)定且清醒2-3日間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 結(jié)果

3.1 對兩組患者非計(jì)劃性拔管及護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率的比較（表2）

調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組患者非計(jì)劃性拔管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和尿路損傷的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而誤吸、痰堵低氧血癥、壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生率沒有明顯下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者護(hù)理并發(fā)癥比較[n（%）]

3.2 患者心理狀態(tài)及“對醫(yī)護(hù)工作配合程度”的評價(jià)（表3）