王立萍 陳鳳蘭 常明

摘要：目的：探討氣管切開患者行頸內(nèi)靜脈置管護理措施。方法：通過對我科自2013年1月至2015年4月期間護理45例氣管切開并行頸內(nèi)靜脈置管患者，從導管固定、預防感染及導管堵塞、合理選擇導管敷貼及吸痰工具護理措施，取得了良好效果。結果：45例患者中除1例患者出現(xiàn)導管相關性感染導致非計劃性導管拔除外，其余患者均通過深靜脈完成住院期間患者的搶救與治療。結論：對于氣管切開并行頸內(nèi)靜脈置管患者，在護理過程中只要嚴格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范操作流程，合理選擇導管敷貼及吸痰工具，同時做好氣管套管護理，加強責任心，細心觀察，仔細護理，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，才能更好的保證深靜脈置管在危重病人治療過程中的重要作用。

重癥顱腦損傷的患者大多病情危重，病程長，且大部分患者神志不清，煩躁多動。傳統(tǒng)周圍靜脈輸液易脫出，引起液體外滲，而顱腦損傷患者大多數(shù)入脫水藥，滲透壓高易造成外周靜脈損傷和破壞，且反復穿刺，不但增加護理工作量容易引起靜脈炎及局部皮膚紅腫、潰瘍[1]。甚至還可導致靜脈不通影響搶救。深靜脈穿刺置管在重癥顱腦損傷患者住院治療過程中有效解決化學藥物對于血管的損害，且避免了藥物的外滲。因頸內(nèi)靜脈（尤其右側頸內(nèi)靜脈、頭靜脈和上腔靜脈幾乎成一條直線）穿刺置管具有穿刺快速，操作簡單、血管損傷小、拔管后靜脈恢復快，故臨床上在搶救危重癥患者時普遍使用。而重癥顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài)為防止誤吸和預防肺部感染常行氣管切開，患者咳嗽或吸痰時常有大量分泌物從氣管套管內(nèi)噴濺，很容易污染頸內(nèi)靜脈穿刺部位，若不及時處理，易發(fā)生導管感染，增加了護理難度。我科自2013年1月至2015年4月期間護理45 例氣管切開并行頸內(nèi)靜脈置管患者通過對癥治療、精心護理、合理選擇導管敷貼及吸痰工具等措施，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將護理報告如下：

1. 臨床資料

本組病例共45例，其中男性32例，女性13例，年齡18-65歲，平均年齡48歲，均為重癥顱腦損傷并氣管切開，行頸內(nèi)靜脈置管。深靜脈置管時間12-43天，置管部位均為頸內(nèi)靜脈置管，40例患者患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈后拔管，4例患者因病情危重死亡后拔管，1例患者因置管時間超過1月余，出現(xiàn)導管相關性感染拔管。

2. 護理

2.1 心理護理

做好與患者家屬的溝通，由于重癥顱腦損患者大多處于昏迷狀態(tài)，我們主要采取淺顯易懂的語言與患者家屬講解有關省靜脈置管的重要性、目的意義及優(yōu)缺點，取得家屬的配合。

2.2 防止感染的護理

重癥顱腦損傷昏迷患者為防止窒息和肺部感染常需行氣管切開，而氣管切開切口與頸內(nèi)靜脈穿刺點相鄰，，對于此類患者需加強無菌操作，防止導管感染尤為重要，預防措施有：（1）及時吸凈氣管內(nèi)分泌物減少痰液的外溢。（2）每12小時更換氣管切開口的紗布敷料，對于痰液較多患者，污染重時及時更換，并采用10*12cm大小消毒面巾紙中間開一小口，套蓋于氣管套管周圍，痰液污染時立即更換。（3）采用一次性密閉式吸痰管，密閉式吸痰管于氣管套管連接緊密，處于一個相對封閉狀態(tài)，痰液不易外溢，患者嗆咳時飛沫隔離在吸痰管內(nèi)，有效防止因患者吸痰或咳嗽時痰液噴濺污染頸內(nèi)靜脈穿刺點。

2.3 深靜脈導管維護

2.3.1 嚴格無菌操作，防止感染

感染直接影響著深靜脈置管的臨床應用及效果，具體措施：（1）操作人員在穿刺過程中嚴格遵守無菌操作原則，嚴格消毒穿刺點皮膚，穿刺現(xiàn)場應盡量減少人員走動。（2）置管后第一個24小時更換穿刺部位無菌透明貼膜，以后每7天更換貼膜一次，隨時卷邊隨時更換，因透明敷貼在減少細菌感染機率上明顯優(yōu)于紗布敷料，且具有粘貼牢固，便與觀察穿刺部位的部位等優(yōu)點[2] 。（3）置管期間密切觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫、壓痛及不明原因發(fā)熱等導管感染現(xiàn)象。（4）保持穿刺周圍皮膚干燥，避免細菌殘留而致感染。（5）深靜脈輸液管道應做到每24小時更換[3]，每次輸液前用生理鹽水沖管，輸液完畢用含有10U肝素鹽水10ml做脈沖式正壓封管（研究表明，肝素鹽水能降低細菌的群落聚集[4]）。

2.3.2 保持導管通暢 管道堵塞常見原因有血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)使部分營養(yǎng)物質(zhì)粘于管腔內(nèi)壁所致，因此在輸畢該類制劑后再用生理鹽水5-10ml快速沖管，保持導管通暢[5]。（2）妥善固定導管，避免打折扭曲，紡織機械性堵塞，如血液回流至導管內(nèi)時間過長，可因凝血引起導管堵塞。

2.3.3 預防導管滑脫 深靜脈穿刺在留置中易發(fā)生滑脫，除了導管固定不妥，病人意外的原應外，病人用力咳嗽，是胸內(nèi)壓升高，導管向外退出也是原因之一，為減少和防止留置導管脫出采取措施有：（1）加強巡視，做好床邊交接班，將導管六指在皮膚外的刻度列為交班的內(nèi)容，便于確認導管有無滑脫。（2）妥善固定導管，更換導管時動作要輕柔，適度按壓，體外導管盤成“U”型固定，穿刺部位貼膜采用3M公司生產(chǎn)型號1685帶邊框透明敷貼，粘貼性好且能有效防止貼膜卷邊，透氣性好增加患者舒適感。（3）對于煩躁患者適當加以約束，避免發(fā)生非預期性拔管發(fā)生。（4）做好健康宣教，囑患者及家屬在活動或更衣時不要將導管拉出。

2.3.4 導管留置時間 頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈留置時間0.5-1個月[6]，導管留置時間長短與靜脈導管維護質(zhì)量有密切關系[7]，若之管1個月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管道的細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結果為陽性，應立即拔出導管[8]。

3.討論

重度顱腦損傷患者病情危重，變化快，病程長，大多數(shù)患者煩躁多動，通過頸內(nèi)靜脈置管進行有效治療與營養(yǎng)液輸注，可以避免大量高濃度的靜脈營養(yǎng)液及刺激性藥物損傷血管內(nèi)膜，為患者的治療提供了方便、安全、有效的途徑，又可檢測中心靜脈壓及時調(diào)整補液量及速度，因此，在護理工作中，護士應熟練掌握深靜脈置管過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，掌握無菌技術原則，同時做好氣管套管護理，加強責任心，細心觀察，仔細護理，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，才能更好的保證深靜脈置管在危重病人治療過程中的重要作用。

參考文獻：

[1] 黃鵬芬. 重癥顱腦損傷的護理. 中國現(xiàn)代臨床護理學雜志，2009，4（ 10） ：598-599.

[2] 邴螈，雷紅等，3種敷料覆蓋中心靜脈導管穿刺部位細菌定植的比較[J].中華護理雜志，2004，39（5）：380

[3] 楊小艷，武桂琴，杜麗. 深靜脈置管護理[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學，2003，25（5）：381-382

[4] NICHLSON T，ETTLES D，ROBINSON G。Managing inadvertent arterial catheterization during central venous access procedures[J]. Cardiovasc intervent Radiol，2004，27（1）：21-25

[5]廖小燕. 留置針靜脈炎的預防[J]. 當代護士，2010，5：45-46

[6]覃峰. 重癥護理質(zhì)量安全控制規(guī)范與現(xiàn)代護理技術標準工作手冊，北京衛(wèi)生科技出版社 2007，47-48

[7]陳贏，中心靜脈導管的護理. 臨床和實驗醫(yī)學雜志：2006，5（9）1462-1463

[8]黃新武，深靜脈六指導管的應用與護理研究進展. 中華實用護理雜志：2006，22（9）：74-75