譚本超

摘要：目的：觀察合并無癥狀高尿酸血癥的冠脈綜合征患者在常規(guī)冠心病二級預(yù)防用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合降尿酸治療對心絞痛發(fā)作及心血管事件的影響。方法：選擇門診及住院的合并無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者，分2組，實驗組在進行規(guī)范冠心病2級預(yù)防用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合對患者進行降尿酸治療，而對照組僅進行規(guī)范冠心病2級預(yù)防用藥治療，觀察比較半年后兩組患者間療效差異。結(jié)果：藥物降尿酸組心絞痛發(fā)作改善更明顯。結(jié)論：在急性冠脈綜合征患者中，高尿酸血癥不僅作為危險因素存在，通過藥物治療對冠心病癥狀也可帶來改善作用。關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征；高尿酸

研究背景：

經(jīng)過大量臨床觀察尿酸被證明是冠心病死亡獨立危險因素。在芝加哥心臟研究、美國第1次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查NHANES研究和MONICA研究中，校正傳統(tǒng)心血管危險因素和利尿劑使用后發(fā)現(xiàn)，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高59.5μmol/L（1mg/dl），死亡危險性男性增加48%，女性增加126%。而同時也發(fā)現(xiàn)血尿酸>357μmol/L（6 mg/dl）是冠心病的獨立危險因素，血尿酸>416.5μmol/L（7mg/dl）是腦卒中的獨立危險因素。而目前對無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病時是否給予降尿酸治療，目前還沒有經(jīng)過證明。降尿酸治療能否成為一個降低心血管終點事件的有效措施還缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)。

研究對象：

連續(xù)選取門診及病房就診的無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者100例，隨機分為治療組與對照組，兩組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡﹥18歲并﹤75歲。2.無痛風(fēng)癥狀急性發(fā)作，血尿酸男性>420μmol/L，女性>380μmol/L，且均﹤520μmol/L。3.無相關(guān)藥物禁忌。4.無嚴(yán)重肝腎基礎(chǔ)疾病。5.均行心電圖、心彩超、cTNI、CKMB及冠脈造影檢查明確診斷急性冠脈綜合癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18歲，或存在精神、軀體疾病不能表達(dá)自身意愿及配合調(diào)查。試驗過程中突發(fā)痛風(fēng)不能繼續(xù)進行本試驗者。不能配合完成相關(guān)檢測。拒絕參與本次調(diào)查。

研究方法：

選擇門診及住院的合并無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者，隨機分為治療組與對照組，兩組各50例，在規(guī)律應(yīng)用阿司匹林、他汀類、ACEI或ARB類等冠心病二級預(yù)防用藥并在血壓、血脂、心率等控制達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，治療組聯(lián)合降尿酸藥，首選碳酸氫鈉500mg qd治療起始，，每日監(jiān)測尿常規(guī)，如PH小于6.5則維持碳酸氫鈉用量，如不達(dá)標(biāo)增加用藥次數(shù)及用藥量，最大至1000mg TID，2周后復(fù)查血尿酸，如血尿酸恢復(fù)正常則改為500mg qd維持，如未達(dá)標(biāo)，加用別嘌醇緩釋膠囊0.25g QD，1周后復(fù)查血尿酸，如正常停藥，維持碳酸氫鈉，如仍未恢復(fù)正常則加用苯溴馬隆50mg QD口服，隨后每月隨訪血尿酸，盡量血尿酸維持在正常水平，臨床隨訪半年后兩組患者平均周硝酸甘油應(yīng)用量及半年月心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間、急性心肌梗死、心臟性猝死的事件發(fā)生率。心電圖、運動試驗、心彩超評價。

統(tǒng)計方法：數(shù)據(jù)核對無誤后，由EXCEL輸出為SPSS數(shù)據(jù)庫，使用SPSS統(tǒng)計分析軟件，采用卡方檢驗，并計算這些危險因素的OR值和95%CL（置信區(qū)間）。顯著性檢驗水準(zhǔn)取a=0.05。

結(jié)果：

本次研究共入選100例，其中急性ST段抬高型心肌梗塞患者19人，非ST段抬高型心肌梗塞患者14人，不穩(wěn)定性心絞痛患者67人。年齡在35～75歲之間。患者均經(jīng)冠脈造影或冠脈CT明確診斷冠心病。入組患者中男性66名，女性34名，年齡52.6±16.7歲，平均年齡53.29歲。

血尿酸

χ=58.73，P=0.006

周心絞痛發(fā)作

χ=6.45，P=0.032

心電圖（ST-T改變）

χ=1.33，P=0.143

周硝酸甘油用量

χ=10.19，P=0.009

再發(fā)心梗、猝死

χ=2.55，P=0.13

心彩超觀察室壁運動

χ=0.09，P=0.202

心彩超觀察室壁運動

χ=0.09，P=0.202

本研究顯示，針對合并無癥狀高尿酸血癥的急性冠脈綜合癥患者聯(lián)合降尿酸治療可進一步改善患者心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，而對急性心臟事件的影響無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

討論：

急性冠脈綜合癥因其起病急，發(fā)展快，病情重，死亡風(fēng)險高，一直為大家所重視，目前對冠心病病因仍歸于多因素疾病，但隨著研究深入，代謝紊亂與冠心病的相關(guān)性已得到廣泛證實。高尿酸血癥也是代謝紊亂性疾病的一種，以往人們主要關(guān)注其引起痛風(fēng)，治療上相對保守，但隨著眾多臨床觀察，證明高尿酸血癥與冠心病發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，考慮高尿酸血癥為冠心病危險因素，分析與高尿酸血癥可引起體內(nèi)酸堿失衡，血小板粘附增加有關(guān)，通過本次試驗，可見通過聯(lián)合降尿酸藥物治療，可在規(guī)范冠心病二級預(yù)防用藥基礎(chǔ)上進一步減少患者心絞痛發(fā)作，改善癥狀，提示降尿酸治療在急性冠脈綜合癥患者中也存在應(yīng)用合理性，但目前實驗尚未觀察到降尿酸治療對冠心病預(yù)后的改善作用，可能與觀察時間尚短有關(guān)，同時分析因?qū)嶒瀸ο缶邮芤?guī)律冠心病二級預(yù)防用藥，必要時也經(jīng)血運重建治療，上述治療對心肌供血改善作用均大于單純降尿酸治療，也可弱化降尿酸治療在冠心病治療中的獲益表現(xiàn)。

參考文獻：

1中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會；中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會；無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識；中國醫(yī)學(xué)前沿雜志；2010年第3期.

2覃秀川；劉國樹；高尿酸血癥與心血管疾病相關(guān)性的研究進展[A]；中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第八次全國心血管病學(xué)術(shù)會議匯編[C]；2006年

3許耀；梁雨露；王亮；李愛萍；黃嵐；武英彪；石俊宏；；中心動脈壓、血尿酸濃度與冠心病相關(guān)性[A]；第12屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議專刊[C]；2010年

4何青.高尿酸血癥與心血管疾病[J].{H}中國心血管雜志，2010，（06）：169.

5陳光亮，徐舒云.高尿酸血癥研究進展[J].中國藥理通學(xué)報，2003，（10）：1088-1092.doi：10.3321/j.issn：1001-1978.2003.10.003.

6Krishnan E，Pandya B J，Chung L.？Hyperuricemia and the risk for subclinical coronary atherosclerosis：data from a prospective observational cohort study[J].{H}Arthritis Research & Therapy，2011，（02）：R66.

7張力剛，張萬榮，張俊.？血尿酸水平與冠狀動脈病變程度的關(guān)系[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，（09）：974-975.

8丁海峰，馬蘭，范鷹.？高血壓病合并高尿酸血癥與冠心病的關(guān)系[J].{H}中國動脈硬化雜志，2011，（04）：339-342.

9Zapolski T，Waci（n）ski P，Kondracki B.？Uric acid as a link between renal dysfunction and both inflammatory and prothrombotic state in patients with metabolic syndrome and coronary artery disease[J].{H}Kardiologia Polska，2011，（04）：319-326.

10馬士新，魏盟，張昀昀.？血尿酸不是冠心病的獨立危險因素[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，（2）：151-152.doi：10.3969/j.issn.1005-2194.2006.02.024.

11屈炯堂.劉本堅.梁美玲？老年退休人員高尿酸血癥的患病率及影響因素分析[期刊論文]？-中華老年心腦血管病雜志2013（11）

12曹遠(yuǎn)玲血尿酸水平對冠心病的影響分析？[期刊論文]？-中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)2011（29）

13張晶，李廣平，王偉.？高尿酸血癥與冠脈造影確診的冠心病的相關(guān)性[J].天津醫(yī)藥，2011，（04）：303-305.doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2011.04.006.