于景華

【摘? 要】鼾癥是一種睡眠期疾病，鼾癥分為單純型、憋氣型后者又為阻塞型和混合型。患者除睡眠時打鼾外，常伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）患者出現(xiàn)憋氣，并因缺氧引起高血壓、肺心病、心律失常等并發(fā)病，上呼吸道任何一個部位的阻塞性病變都可引起OSAS。

【關(guān)鍵詞】腭咽成形術(shù);護理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者，由于睡眠時伴有呼吸暫停及低通氣，導致反復發(fā)作的低氧、高碳酸血癥，造成多器官功能受損，常伴有高血壓、心律失常、肺功能低下，對這類患者行腭咽成形術(shù)有一定的風險，特別是重癥OSAHS，臨床上已有在局麻、全麻下死亡的報道，因此腭咽成形術(shù)的圍手術(shù)期處理顯得尤為重要。

1手術(shù)方法

對于存在較大手術(shù)風險OSAHS患者，行腭咽成形術(shù)，應(yīng)注意以下幾點：（1）嚴格選擇病例。腭咽成形術(shù)有其嚴格的手術(shù)適應(yīng)證，其適應(yīng)證為有阻塞性睡眠窒息癥狀，且阻塞平面在口咽或主要在口咽平面者;中樞性或混合性為主的睡眠窒息癥為其禁忌證。如不加選擇地對所有OSAHS行腭咽成形術(shù)，不僅影響手術(shù)效果，有時還可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。（2）術(shù)前必須進行PSG監(jiān)測?？陀^確定有無睡眠窒息存在，確定其類型及窒息程度。僅憑臨床病史很難判斷OSAHS的輕重程度。PSG監(jiān)測在確定是否需要手術(shù)以及手術(shù)方式、麻醉的選擇等方面具有重要意義，是腭咽成形術(shù)術(shù)前必要的檢查項目，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（3）對較嚴重OSAHS患者，術(shù)前要經(jīng)鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（CPAP）1周左右，以糾正患者缺氧狀態(tài)，改善患者一般情況。因為OSAHS患者長期處于缺氧狀態(tài)，缺氧耐受力差，特別是重癥OSAHS，術(shù)中極易出現(xiàn)窒息、急性呼吸衰竭等并發(fā)癥。筆者曾對10例重癥患者術(shù)前常規(guī)行CPAP治療1周，使患者白天精神明顯好轉(zhuǎn)，瞌睡減少，身體狀況改善，均在局麻下順利完成手術(shù)。（4）根據(jù)病情選擇合適的麻醉方式。全麻下行腭咽成形術(shù)，術(shù)中操作方便，并發(fā)癥少，患者痛苦小。但對于OSAHS患者來講麻醉本身有一定危險，術(shù)中使用某些鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞有抑制作用，全麻術(shù)后并發(fā)氣道阻塞而死亡的病例國內(nèi)外均有報道。（5）警惕窒息發(fā)生。窒息是術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)最常見的并發(fā)癥，可能是因鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、麻醉插管損傷、術(shù)中局部麻醉后腫脹、出血以及術(shù)后麻醉插管拔管過早等引起。因此，對OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后慎用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、安眠藥或鎮(zhèn)吐劑，以免抑制呼吸。術(shù)中術(shù)后進行心電監(jiān)護，低流量吸氧，做好氣管插管、氣管切開準備。術(shù)中用雙極電凝止血，可減少術(shù)中出血量，防止因出血而致呼吸困難，縮短手術(shù)時間防止術(shù)后出血。全麻患者術(shù)后麻醉插管必須保留至完全清醒后才能拔管，上呼吸道不通暢時放置鼻咽口咽通氣管，必要時用CPAP輔助呼吸。術(shù)后加用適量激素，減輕黏膜水腫。

術(shù)前護理：①做好心理護理：由于患者對術(shù)后造成的痛苦無法預料，往往產(chǎn)生恐懼心理，我們應(yīng)該熱情、親切耐心地做好病人的各種詢問解釋工作，講清術(shù)后應(yīng)注意的事項，及可能出現(xiàn)的疼痛。告訴病人如何配合手術(shù)及術(shù)后的飲食特點，講清術(shù)后拼聲不可能馬上消失，等傷口消腫后才能逐漸消失，使患者有充分的思想準備，積極配合治療。②口腔護理：因手術(shù)在口腔內(nèi)進行，術(shù)前應(yīng)做好口腔清潔（牙齒有病的人應(yīng)先停治療）術(shù)前3天用洗必泰漱口液漱口，每日3～5次，

2術(shù)后觀察及護理

2.1局部傷口觀察及護理：術(shù)后在麻醉復蘇室觀察，神智轉(zhuǎn)輕后送回病房，待病人神智完全清醒后，應(yīng)保持半臥位，置彎盤于口邊，協(xié)助病人吐出口內(nèi)分泌物，不可咽下，隨時觀察記錄咽部出血和有無凝血塊，必要時給予頸部冷敷和口含冰塊以止痛和減輕局部出血。若頻繁嘔吐出鮮血，應(yīng)及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理?；颊咝g(shù)后應(yīng)保持大便通暢。避免咳嗽，打噴嚏，以防傷口裂開。給予生理鹽水，甲硝唑漱口液等，漱口4-5次/日，餐后隨時清潔口腔，清除食物殘渣，保持局部傷口清潔。霧化吸入每天2次，以促進炎癥吸收，減少感染機會。

2.2保持呼吸道通暢：此類患者多數(shù)舌 體肥大，術(shù)中長時間壓迫，術(shù)后可出現(xiàn)腫 脹，同時由于手術(shù)切口在口咽部，術(shù)后組 織水腫或血腫都可影響呼吸道的通暢，造 成呼吸困難，甚至引起窒息，因此術(shù)后應(yīng) 該注意保持呼吸道通暢。

2.3一般情況觀察：術(shù)后密切觀察呼吸，脈搏，睡眠期鼾聲及血氧飽和度改善情況。有無呼吸暫?，F(xiàn)象，術(shù)后由于咽部組織水腫，仍有一定程度的鼾聲，憋氣基本消失，一般在一個月后達到最佳效果，應(yīng)及時向患者說明，以取得配合，若偶有呼吸暫停者，應(yīng)及時喚醒患者。術(shù)后應(yīng)低流量吸氧24小時。床旁監(jiān)護，氣管切開者，按氣管切開術(shù)后常規(guī)護理。

2.4飲食護理：術(shù)后1-2天給予溫涼流食，三天后改為半流食，5-7天后可正常飲食，但以清淡少刺激為主。由于術(shù)后軟腭功能不全，少數(shù)病人可發(fā)生輕度鼻腔反流，進食時應(yīng)以小可多次為宜。

2.5患者出院后應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，半月內(nèi)勿進刺激性食物，以清淡飲食為主，鼓勵講話和吞咽，以減少咽部斑痕形成，防止咽腔斑痕性狹窄，肥胖者節(jié)食減肥，加強健身運動，禁煙酒并慎用安眠鎮(zhèn)靜劑，做好定期復查（2周? 4周? 12周? 半年?? 一年）。

3術(shù)后創(chuàng)口出血的觀察及護理

創(chuàng)口出血為術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥。應(yīng)告訴患者口腔內(nèi)有血液及時吐出以便觀察，也可避免因血液下咽而導致的惡心、嘔吐，胃部不適。術(shù)后遵醫(yī)囑盡早靜脈滴注止血藥。對失血量較大者注意防止休克。本組有1例于術(shù)后4h開始創(chuàng)口出血，6h內(nèi)共出血約350ml，即予腎上腺素棉球創(chuàng)面壓迫止血。靜注立止血針，止血芳酸、止血敏靜滴。同時予吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征;床邊備吸引器，經(jīng)積極止血后出血停止。于術(shù)后第6天行舌根部低溫等離子射頻消融術(shù)，扁桃體殘體切除術(shù)，術(shù)后恢復良好出院。

4討論

OSAHS的發(fā)病原因主要是由于上呼吸道狹窄，系機械性阻塞。1979年fujita報道，利用UPPP術(shù)可解除口咽腔狹窄，成為治療OSAS的有效手段之一。懸雍垂腭咽成形術(shù)可改善呼吸道暢通，減輕癥狀，有助于提高生活質(zhì)量。其中術(shù)后出血和窒息的預防治療是本病護理的關(guān)鍵。本病常見于40～70歲肥胖者，術(shù)前檢查均有不同程度的咽腭弓、舌腭弓肥厚松弛，術(shù)后創(chuàng)面局部組織疏松，易因術(shù)后反應(yīng)性水腫致呼吸吞咽梗阻，嚴重影響手術(shù)后的治療并有一定危險。因此本組中有1例嚴重肥胖、頸部粗短，PSG檢測為重度OSAHS的患者，給予術(shù)前預防性氣管切開，以免術(shù)后窒息。另外，作者對術(shù)后患者常規(guī)床邊備用氣管切開包和口咽通氣管。本組1例窒息患者由于及時應(yīng)用口鼻通氣管，以使患者暫時改善通氣而贏得了搶救時間?，F(xiàn)有專家提出，對于重度OSAHS患者，應(yīng)該常規(guī)術(shù)前持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療，以改善全身缺氧狀況，避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。大多數(shù)OSAHS患者為肥胖癥，肥胖與OSAHS明顯相關(guān)。術(shù)后出院囑患者堅持減肥和適當?shù)捏w育鍛煉;有煙酒嗜好者，勸其戒煙酒;睡眠時采取側(cè)臥位，養(yǎng)成良好的生活習慣，以提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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