劉蓉

【摘? 要】通過(guò)病因分析指出兒童上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)病機(jī)為肺脾氣虛、衛(wèi)外不固，并通過(guò)驗(yàn)案提出補(bǔ)中益氣湯能在治療中效果。

【關(guān)鍵詞】補(bǔ)中益氣湯;兒童;上氣道咳嗽綜合征

慢性咳嗽通常指咳嗽癥狀持續(xù)>4周。兒童慢性咳嗽是兒科臨床常見的問(wèn)題之一，也是呼吸道疾病的最常見的臨床表現(xiàn)，其中上氣道咳嗽綜合征（UACS）在呼吸疾病門診中占有相當(dāng)大的比例，約有21.71%^【1】。UACS雖屬耳鼻喉科疾病范疇，但在幼兒期至學(xué)齡期兒童中（尤其是學(xué)齡前），UACS絕大部分在兒科首診，因此近年來(lái)得到了兒科醫(yī)師的重視。

1.病因分析

UACS是指各種鼻炎（過(guò)敏性及非過(guò)敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病所引起的慢性咳嗽;因?yàn)樵隗w查中大部分病例均發(fā)現(xiàn)鼻腔分泌物通過(guò)后鼻孔向咽部倒流，刺激咽部、聲門甚至氣管等處的咳嗽感受器而導(dǎo)致咳嗽，所以既往診斷為鼻后滴漏綜合征（PNDS）。2006年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)版（ACCP）在咳嗽診治指南中建議用UACS替代PNDS。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定了《咳嗽的診斷和治療指南》，明確了UACS為慢性咳嗽病因的主要因素之一。

引起本病的病因雖然有各種鼻、咽的病癥，但其臨床表現(xiàn)有其共同的特征：咳嗽、鼻塞流涕、咽癢、頻作清嗓、鼻咽部有異物感等，其中咳嗽是重要的就診因素。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的思想，可將本病參照“咳嗽”進(jìn)行辨證論治。

《景岳全書·咳嗽篇》指出：“咳嗽之要，只唯二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！蓖飧锌人灾饕獮楦惺茱L(fēng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多挾邪而病，肺為華蓋，風(fēng)邪上受首先犯肺。邪遏肺絡(luò)，肅降失司，肺氣上逆，則致咳嗽。內(nèi)傷咳嗽則由他臟先病，累及肺臟所致。

筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，肺脾氣虛、衛(wèi)外不固是UACS易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的病機(jī)關(guān)鍵。鼻為肺竅，下連于喉，直貫于肺，為肺行呼吸時(shí)氣體出入之門戶。肺氣充沛，宣降和利，則氣道通利，鼻竅通暢，呼吸自如;鼻竅不通，咽喉必病，肺氣不利，以致作咳。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，腠理疏松，易為外邪所侵。邪犯鼻竅，由喉嚨至肺，肺失宣降，故氣逆而咳;肺氣虧虛，清肅不力，邪毒易于滯留，上結(jié)于鼻竅，鼻塞流涕，肺氣不得通調(diào)，津液停聚于鼻咽部，故而頻作清嗓、咯痰不爽;脾胃虛弱，運(yùn)化失健，清陽(yáng)不升，濕濁滯留，故而纏綿難愈;肺氣郁閉日久，咳嗽往往遷延反復(fù)。

2.治療

筆者運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療UACS有較好的臨床療效。方藥組成：黃芪 黨參 白術(shù) 防風(fēng) 五味子 當(dāng)歸 升麻 柴胡 辛夷花 蒼耳子 法夏 枳殼 茯苓 陳皮 炙甘草。方中以黃芪、白術(shù)、黨參、甘草健脾益氣，合陳皮、枳殼、茯苓行氣化痰除濕，升麻、柴胡升舉清陽(yáng)以降濁邪，辛夷花、蒼耳子、法夏以化痰通竅，五味子以斂肺氣，防風(fēng)合黃芪、白術(shù)有益氣固表之義，當(dāng)歸溫養(yǎng)氣血，而UACS病程遷延反復(fù)，“久病必瘀”，當(dāng)歸兼有活血化瘀之效。涕清、清晨明顯，遇風(fēng)遇寒咳嗽頻急者，加桂枝、白芍以溫經(jīng)散寒;涕黃，咽紅，下鼻甲紅腫者，去黨參、當(dāng)歸，加黃芩、赤芍清上焦之熱;咽癢，咯痰不爽，咽后壁濾泡增生明顯，去黨參、當(dāng)歸，加玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱。

3.病案舉例

例1：黃某，男，9歲，2012年2月16日初診，主訴：反復(fù)咳嗽半年。早晚咳嗽甚，干咳或痰少難咳;流涕，涕清，鼻塞，夜間及清晨明顯。查體：咽紅，雙扁桃體Ⅰ°增大，咽部濾泡增生，雙下鼻甲淡紅腫大，雙肺聽診呼吸音清，未及啰音，全身皮膚粗糙，見皮屑。舌紅苔白厚，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：上氣道綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺脾兩虛，痰熱蘊(yùn)結(jié)。處方：黃芪10 茯苓10 白術(shù)10 防風(fēng)5 升麻5 柯子5 玄參10 辛夷花10 法夏10 神曲10 連翹10 麥芽15 薏苡仁15 陳皮6 甘草6。該患兒肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，故諸癥狀早晚明顯，選用補(bǔ)中益氣湯以健脾益氣;肺陰不足，故干咳或痰少難咳，加玄參、柯子以養(yǎng)陰清熱，收斂肺氣;脾虛運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，郁而化熱，加麥芽、神曲、薏苡仁、連翹以清熱化濕消積;皮膚粗糙乃脾虛氣血生化不足，未能濡養(yǎng)肌膚所致。

上方服用10劑后，偶咳，流涕鼻塞減少，舌紅苔白，脈細(xì)。再診處方：黃芪10 茯苓10 白術(shù)10 防風(fēng)5 升麻5 辛夷花10 法夏10 黃芩10 當(dāng)歸5 麥芽15 薏苡仁15 白蒺藜10 陳皮6 甘草6。繼續(xù)以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益肺脾，兼化痰消積之品。服用6劑后，無(wú)咳嗽，偶噴嚏鼻塞，皮膚粗糙亦有改善，體重增加1公斤。

例2：高某，男，3歲，2013年9月27日初診，主訴：反復(fù)咳嗽3個(gè)月。夜間及清晨咳嗽，干咳為主，流清涕，多汗，動(dòng)則汗出，遇風(fēng)而咳，納呆，眠可，二便調(diào)。查體：咽稍紅，雙扁桃體正常，雙下鼻甲淡紅無(wú)腫大，雙肺聽診呼吸音清，未及啰音。舌紅苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：上氣道綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺衛(wèi)不固。處方：黃芪5 白術(shù)10 茯苓10 防風(fēng)5 白芍10 北杏10 法夏5 五味子5 薏苡仁15 糯稻根10 山茱萸10 升麻5 紫苑10 辛夷花10 甘草6。該患兒肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，故咳嗽、流涕早晚甚，動(dòng)則汗出，選用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益肺脾，糯稻根固表止汗，山茱萸從陰分入手，黃芪從氣分入手，一陰一陽(yáng)協(xié)同固表止汗，紫苑、北杏以宣肺止咳;服用3劑后再診，咳嗽減少，無(wú)流涕，上方再服3劑后病愈。

兒童上呼吸道咳嗽綜合征的病機(jī)系肺脾氣虛，衛(wèi)外不固;補(bǔ)中益氣湯功效在于益氣升陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)脾胃。運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，升陽(yáng)固表，脾之健運(yùn)，方能氣血充沛，故而固表衛(wèi)外，即“培土生金”之意，再配伍溫經(jīng)通竅，止咳化痰之品多能取效。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究 中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組 中華兒科雜志2012年2月第2卷