劉益民　金上博　郭智華等

[摘 要] 目的：對比腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)與開腹膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，探討腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)臨床價(jià)值。方法：通過本院2008年12月至2014年12月膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)47例臨床資料分析，對比兩組修補(bǔ)術(shù)療效，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間等。結(jié)果：全部47例手術(shù)均成功腹腔鏡與開腹手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間（86.4±25.3 vs 81.7±26.2）min、術(shù)后腹腔引流天數(shù)（2.2±0.7 vs 2.5±1.1）d方面，兩組間比較無顯著性差異，在術(shù)中出血量（75.3±20.4 vs 176.4±72.6）mL、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（29.7±6.4 vs 45.3±8.1）h，術(shù)后住院天數(shù)（5.7±1.4 vs 8.4 ± 1.6）d、恢復(fù)正常生活時(shí)間（7.7±1.7 vs 14.3±2.1）d方面，腹腔鏡明顯優(yōu)于開腹，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪8～48個(gè)月，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)腹腔鏡下行膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，能達(dá)到開腹手術(shù)的同樣效果，且胃腸道干擾小，功能恢復(fù)快，恢復(fù)時(shí)間短于開腹手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊十二指腸內(nèi)瘺；一期修補(bǔ)

中圖分類號：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-085-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of laparoscopic cholecystectomy for gallbladder duodenal fistula. Methods： Between Dec，2008 to Dec，2014， 47 patients with internal cholecystoduodenal fistula were analyzed retrospectively. Results： Statistics shows that on significant difference in operation time （86.4±25.3 min vs 81.7±26.2 min）and post-operational abdominal drainage period （2.2±0.7d vs 2.5±1.1d）. Analysis reveals that quantity of bleeding in operation（75.3±20.4 ml vs 176.4±72.6ml），period of exhaust（29.7±6.4h vs 45.3±8.1h），hospitalization time（5.7±1.4d vs 8.4 ± 1.6d）， recovery time（7.7±1.7d vs 14.3±2.1d） vary significantly between two groups（P<0.05）. Follow-up， lasting 8 to 48 months， there was no complication. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for internal cholecystoduodenal fistula is safe， effective and recovery time is short.

[Key words] celoscope；internal cholecystoduodenal fistula；primary neoplasty

膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎的并發(fā)癥復(fù)雜多樣，膽囊十二指腸內(nèi)瘺為其中一種，膽囊十二指腸內(nèi)瘺發(fā)病率較低，但占膽囊內(nèi)瘺的75%-90%，隨著膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎發(fā)病率升高，膽囊十二指腸內(nèi)瘺發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢[1]。我院自2008年12月至2014年12月共行膽囊結(jié)石手術(shù)3722例，其中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺47例（1.27%）， 47例中有19例術(shù)前經(jīng)B超、CT、X線診斷，診斷率40.43%，其中22例行腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)，25例行開腹行膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。本文對兩種術(shù)式進(jìn)行對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組22例患者，其中男10例，女12例，年齡32～76歲，病程4～ 21年， 平均（ 13.1±7. 6）年，其中7例術(shù)前有不同程度膽絞痛病史，有發(fā)熱，惡心，嘔吐等癥狀，2例伴有輕度肝功能異常，15例無明顯臨床癥狀，瘺口直徑0.4～1.6cm，其中9例術(shù)前診斷為膽囊十二指腸內(nèi)瘺。開腹組25例患者，其中男12例，女15例，年齡34～73歲，病程6～23年， 平均（ 14.2±7. 2）年，瘺口直徑0.5～1.5cm，其中10例術(shù)前診斷為膽囊十二指腸內(nèi)瘺。兩組患者一般臨床資料無顯著性差異。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：常規(guī)選擇全麻，臍下緣做1cm切口，進(jìn)氣腹針建立氣腹后進(jìn)1cm戳卡后進(jìn)腹腔鏡鏡子探查，探查結(jié)腸、小腸、肝臟、胃，十二指腸等臟器，觀察有無腹水，膽囊有粘連程度。在劍突下方做一1cm切口，根據(jù)術(shù)中觀察膽囊位置于右側(cè)腹直肌外緣適當(dāng)位置做一0.5cm切口，右側(cè)腋前線合適位置做一0.5cm切口，分別置入操作器械，分離粘連大網(wǎng)膜，小心分離膽囊三角，生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后仔細(xì)分離膽囊與十二指腸間粘連，見有瘺管或見瘺口后確診膽囊十二指腸內(nèi)瘺，若瘺管或瘺口較小，可用大號生物夾2枚夾閉瘺管或瘺口，同時(shí)用7號線再結(jié)扎一次后切斷瘺管或瘺口，當(dāng)內(nèi)瘺口較大時(shí)，可切除膽囊，保留部分膽囊壁于瘺口處，用腹腔鏡血管鉗探查確定瘺口，同時(shí)進(jìn)一步確診膽囊十二指腸內(nèi)瘺，用2-0Prolene線連續(xù)內(nèi)翻縫合關(guān)閉瘺口，并連續(xù)加強(qiáng)縫合漿膜層，將大網(wǎng)膜覆蓋其上，若瘺口較大，修補(bǔ)后存在一定張力，可將遠(yuǎn)端空腸漿膜固定于修補(bǔ)處，預(yù)防十二指腸瘺。開腹組：常規(guī)選擇全麻，右側(cè)腹直肌旁縱行切口長約8cm，探查結(jié)腸、小腸、肝臟、胃，十二指腸等臟器，觀察有無腹水，膽囊有粘連程度。進(jìn)腹后手術(shù)過程同腹腔鏡組。

兩組均術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓與腹腔引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間等。

2 結(jié)果

術(shù)中見膽囊呈慢性萎縮性炎癥改變，膽囊與大網(wǎng)膜，十二指腸粘連解剖不清，形成內(nèi)瘺處粘連更加嚴(yán)重，分離困難。腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后開腹組有1例患者發(fā)生切口感染，其余患者均無膽漏、出血、感染、結(jié)石殘余，十二指腸瘺等并發(fā)癥。兩組患者均無死亡病例。術(shù)后隨訪8～48個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，無十二指腸修補(bǔ)處狹窄、膽管炎等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流天數(shù)兩組間比較無顯著性差異，在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、恢復(fù)正常生活時(shí)間腹腔鏡明顯優(yōu)于開腹術(shù)式，P <0.05，具體見表1。

3 討論

膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊慢性炎癥常常導(dǎo)致膽囊與十二指腸發(fā)生炎癥粘連，慢性炎癥導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁引流不暢，壓力升高，膽囊壁血供不足，最終導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生壞疽，穿透臨近十二指腸壁，形成內(nèi)瘺。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者常長期無明顯急性發(fā)作癥狀，一部分病人拒絕手術(shù)，口服藥物治療，導(dǎo)致了臨床上膽囊十二指腸內(nèi)瘺常常在術(shù)前診斷或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中被發(fā)現(xiàn)[3]，部分膽內(nèi)瘺甚至在結(jié)石排入腸道形成Bouveret綜合征后才被發(fā)現(xiàn)[4]。以往膽囊十二指腸內(nèi)瘺術(shù)前很難診斷，但隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的膽囊十二指腸內(nèi)瘺在術(shù)前即被發(fā)現(xiàn)[5]。為提高術(shù)前診斷率，應(yīng)注意以下方面：（1）B超、CT 檢查提示膽囊萎縮、膽汁暗區(qū)消失、膽管積氣，排除既往行 Oddi 括約肌切開或膽腸吻合術(shù)者；（2）上消化道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)鋇劑反流于膽囊或提示十二指腸與膽囊間有異常通道者；（3）經(jīng)纖維胃鏡和十二指腸鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺口或證實(shí)十二指腸內(nèi)瘺口與膽囊相通者；（4）ERCP見膽囊與十二指腸間有造影劑溢出[6]者。

目前膽囊十二指腸內(nèi)瘺治療首選手術(shù)治療 [7]。手術(shù)原則是若無明顯手術(shù)禁忌應(yīng)一期切除膽囊，同時(shí)修補(bǔ)膽囊十二指腸內(nèi)瘺口，若同時(shí)存在膽總管結(jié)石可同時(shí)一期腹腔鏡下切開膽總管探查取石或二期通過ERCP取石[8]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下行膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)適用于十二指腸與膽囊的瘺管較長者，如瘺口較小，在腹腔鏡下分離瘺管后用肽夾或生物夾在近十二指腸處夾閉。本組手術(shù)治療體會是：（1）若術(shù)前診斷懷疑膽囊十二指腸內(nèi)瘺，積極術(shù)前準(zhǔn)備，做好膽囊萎縮， 周圍粘連嚴(yán)重， 解剖不清的準(zhǔn)備。（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊和十二指腸粘連嚴(yán)重，探查可見瘺口者，術(shù)中確診，避免強(qiáng)行分離，應(yīng)先將膽囊切除后保留部分膽囊壁于瘺口，更易于一期縫合關(guān)閉內(nèi)瘺

口[9]。（3）術(shù)中常用2-0Prolene線連續(xù)內(nèi)翻縫合關(guān)閉瘺口，因Prolene線光滑，不會造成對內(nèi)瘺口的切割，更利于縫合切口愈合，必要時(shí)將大網(wǎng)膜或空腸漿膜加固與內(nèi)瘺口關(guān)閉處，可預(yù)防十二指腸瘺的發(fā)生。（4）術(shù)中如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口呈管狀，直徑較小，可以選擇應(yīng)用大號生物夾夾閉后7號線結(jié)扎后切斷。本組中有5例此類病例術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生十二指腸瘺，且恢復(fù)情況較縫合關(guān)閉瘺口組更為理想。（5）術(shù)中輕柔操作，仔細(xì)觀察，對于術(shù)中膽囊與十二指腸粘連嚴(yán)重者均應(yīng)考慮到膽囊十二指腸內(nèi)瘺發(fā)生可能。（6）當(dāng)腹腔鏡手術(shù)過程較難，瘺口較大，或者修補(bǔ)不滿意時(shí)，建議中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免術(shù)后腸瘺。

本組22例膽囊十二指腸瘺均在腹腔鏡下成功修補(bǔ)。由于腹腔鏡下視野良好，且對實(shí)物有放大作用，腹腔鏡下操作類似顯微操作，十二指腸瘺口修補(bǔ)后更加安全、可靠。同時(shí)腹腔鏡下操作具備安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢。胃腸道干擾小，功能恢復(fù)快，胃腸減壓管及腹腔引流管48～72 h 拔除。術(shù)后活動早，術(shù)后當(dāng)天8h即可下地活動，患者痛苦少，無開腹手術(shù)所致較大創(chuàng)傷。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，尤其在腹腔鏡下縫合技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡操作器械的開發(fā)，腹腔鏡下修補(bǔ)膽囊內(nèi)瘺已從原來的個(gè)例報(bào)道逐漸成為了治療膽囊十二指腸內(nèi)瘺新趨勢，可以達(dá)到開腹手術(shù)同樣效果[10-11]。本組資料顯示，腹腔鏡下處理膽囊十二指腸瘺安全可行、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、效果滿意。但前提是腹腔鏡下縫合技術(shù)熟練。注意手術(shù)均應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整合理手術(shù)方案，腹腔鏡下膽囊十二指腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)仍需開腹手術(shù)作為補(bǔ)充，以達(dá)到為病人減少痛苦，降低風(fēng)險(xiǎn)，治愈疾病為最終目的。

參 考 文 獻(xiàn)

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