李朝華

摘要：目的：分析和探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果。方法：選取我院2011年2月～2014年2月收治的80例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，通過隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組患者采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，對兩組患者臨床治療效果進行分析。結(jié)果：與對照組相比，觀察組患者胃腸功能恢復時間與住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及殘石率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石中，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、不良反應少等優(yōu)勢，能明顯改善臨床癥狀，提高臨床治療效果，確保膽總管的完整性，具有重要的臨床應用價值。

關(guān)鍵詞：總管結(jié)石；膽囊結(jié)石；腹腔鏡；十二指腸鏡

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石發(fā)生率隨之上升，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病變廣泛、病情復雜、復發(fā)率高，是臨床研究的重點[1]。臨床治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢，易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，患者不易被接受。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，彌補了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足與缺陷，廣泛應用于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床治療中。本文選取我院2011年2月～2014年2月收治的80例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療實現(xiàn)了不錯的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年2月～2014年2月收治的80例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，女性54例，男性26例，年齡25～75歲，平均年齡（54.9±2.5）歲；病程5d～18年，平均病程（3.4±1.7）年。患者入院時表現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等，經(jīng)B超、CT、ERC等檢查，全部患者均符合膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床診斷標準[2]。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），2組患者一般資料比較（P>0.05），具有臨床可比意義。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石T型管引流術(shù)；觀察組患者采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，首先采用十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP），清楚掌握膽總管結(jié)石情況，進一步明確膽總管結(jié)石的大小、位置、數(shù)目、形態(tài)等。采用十二指腸乳頭括約肌取石，或采用球囊擴張進行膽總管內(nèi)結(jié)石取石。若結(jié)石<1.0cm，可以直接采用取石網(wǎng)籃或球囊拖出[3]；若結(jié)石≥1.0cm，先行碎石器粉碎，隨后取出碎石和結(jié)石。取石潔凈后，給予生長抑素24h靜脈滴注，術(shù)后密切觀察患者生命體征，測定血淀粉酶等，待患者病情穩(wěn)定后采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）?；颊呷☆^高腳低位，常規(guī)消毒鋪巾，采用四孔法，建立二氧化碳氣腹，將壓力維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡與操作器械，放置夾鉗，將膽囊管與膽囊動脈分離，順逆結(jié)合法行膽囊切除，采用電凝止血，常規(guī)清理創(chuàng)面與切口，取出器械，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標

觀察指標：住院時間、胃腸功能恢復時間、殘石率、并發(fā)癥發(fā)生情況等，以此總結(jié)臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

搜集并整理本組研究數(shù)據(jù)，在計算機上采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件作數(shù)據(jù)分析，運用（%）和（`x±s）表示計數(shù)資料和計量資料，t和x2檢驗組間或組內(nèi)差異，差異于P<0.05時具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者住院時間與功能恢復時間顯著短于對照組（P<0.05），殘石率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。觀察組患者術(shù)后1例膽漏，對照組患者1例膽漏，1例炎性腸梗阻，1例腸粘連，2例傷口感染，均對癥治療后并發(fā)癥得到控制。見表1。

3 討論

膽石癥作為臨床常見疾病，多見于成年人，40歲后發(fā)病率隨年齡增長隨之增高，女性發(fā)病率往往高于男性[4]。膽石癥病因較為復雜，多與糖尿病、血脂異常、肥胖、女性激素、妊娠、肝硬化、胃切除術(shù)等因素有關(guān)。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率為10%～20%，臨床治療以手術(shù)為主，常見的手術(shù)方法包括：（1）傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、T型管引流術(shù)等，手術(shù)操作復雜性高，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，不良反應多，因帶管時間長，增加了腹腔切口感染的風險；（2）單用十二指腸鏡取石，具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但無法徹底解決膽囊結(jié)石及炎癥；（3）單用腹腔鏡手術(shù)，由于膽總管直徑要求>1.2cm，膽管壁炎癥重、厚等，導致腹腔鏡術(shù)中切開存在一定的困難，且手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，限制臨床治療效果。本組研究中，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏，可能與腹腔鏡操作相關(guān)。在臨床治療中，采用腹腔鏡和十二指腸鏡治療，有利于降低殘石率和并發(fā)癥發(fā)生率，是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石理想的治療方案。

采用兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有利于降低開腹手術(shù)的風險，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟壓力，本組結(jié)果顯示觀察組患者住院時間及胃腸道恢復時間明顯縮短（P<0.05）。通過ERCP能明確膽囊與肝總管、膽總管的解剖關(guān)系[5]，避免腹腔鏡術(shù)中膽管損傷的發(fā)生。對照組患者住院時間延長可能與并發(fā)癥的出現(xiàn)有關(guān)，資料顯示對照組患者出現(xiàn)5例并發(fā)癥，主要是由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，進一步突出了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。當然在整個手術(shù)過程中，仍然存在一定的不足，如操作程度、技巧、經(jīng)驗的影響，存在一定的結(jié)石殘留，結(jié)果顯示觀察組患者結(jié)石殘留率為2.50%。同時容易并發(fā)急性膽管感染等。因此在臨床治療中，應堅持輕柔、快速、低壓的原則，控制好導管方向，盡可能避免引起胰管高壓，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高臨床治療效果。

參考文獻：

[1] 馬紹勇.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡不同序貫次序治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果對比研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，12（1）：30-32.

[2] 韓斌，吳剛，李振峰等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（7）：683-684.

[3] 朱玉娣，趙燁，吳晨等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)配合及體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，12（22）：165-166.

[4] 朱怡貴，李永成，黃鑫等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石65例臨床觀察[J].廣西醫(yī)學，2014，11（1）：102-103.

[5]Primaryendoscopicapproximationsutureundercap-assistedendoscopyofanERCP-induced？duodenal？perforation[J].世界胃腸病學雜志（英文版），2010，16（18）：2305-2310.