胡達(dá)　李嵚

摘要：目的： 探討MRI在肝轉(zhuǎn)移瘤檢出、診斷與鑒別診斷中的價(jià)值。方法： 回顧性分析經(jīng)臨床、影像及病理證實(shí)的（hepatic metastases，HMs）33例，所有病例均進(jìn)行MRI平掃和動(dòng)脈期、門脈期、延遲期及擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DW I）掃描，分析肝轉(zhuǎn)移性腫瘤（hepatic metastases，HMs）MRI平掃、多期增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DW I）的表現(xiàn)。結(jié)果： 33例患者共發(fā)現(xiàn) 212個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶，病變分布于肝左右兩葉及尾狀葉，肝右葉120個(gè)病灶（57%），左葉90（43%），其中肝尾狀葉2例，23例轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)， 其余 10例為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。 病灶小于11. 5 c m。在T1WI圖像上大部分為低信號(hào)，1例為高信號(hào)，2例為低等混雜信號(hào)； 在 T2W I圖像上， 121個(gè)病灶（57%）顯示為中等高信號(hào)， 91個(gè)病灶（43%）為中等高信號(hào)伴病灶中央更高信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)動(dòng)脈期顯示 142個(gè)病灶 （67%）呈明顯的邊緣強(qiáng)化， 2個(gè)病灶伴異常灌注， 70個(gè)病灶（33%）呈彌漫不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)壞死區(qū)未見強(qiáng)化，6例可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。增強(qiáng)門脈期， 123個(gè)病灶表現(xiàn)為與動(dòng)脈期相仿的強(qiáng)化方式與程度， 其中 53個(gè)病灶表現(xiàn)為較動(dòng)脈期稍增厚的強(qiáng)化環(huán)，擴(kuò)散加權(quán)成像（b值為500 s/mm 2），202個(gè)病灶高信號(hào)，10個(gè)病灶為稍高信號(hào)。結(jié)論：采用MRI，結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DW I）對(duì)的HMs的診斷及鑒別診斷具有較高的價(jià)值，大多數(shù)病灶可以和肝臟其他病變（如 HCC、血管瘤、FNH等）能正確鑒別。

關(guān)鍵詞：擴(kuò)散加權(quán)成像；磁共振成像；轉(zhuǎn)移性腫瘤；肝

Abstract：Objective： To investigate the sensitivity， specificity and differential diagnosis for hepatic metastases with MRI.Methods： 33 cases hepatic metbastases with the clinical、radiological and histological diagnosis were retrospectively analyzed，all cases were underwent MRI plain scan ， and arterial ， portal ， and delayed phase enhanced scan ，and diffusion weighted imaging， the MRI images were analyzed. Results： A total of 212 hepatic lesions were detected in 33 patients. Lesions were distributed in both lobes and caudate lobe， 120 hepatic lesions in right lobe（57%），90 hepatic lesions in left lobe（43%）， 2 hepatic lesions in caudate lobe . In 23 patients the metastatic lesions were multiple. The remaining 10 patientshad solitary metastases. Lesions ranged in diameter from less than 11.5cm.MR imaging showed most of the lesions on T1-weighted images as hypointense，1 lesion were hyperintense， 2 lesions weres lightly hypiontense to mixed hyperintense.On T2-weighted images 121 lesions （57%） were moderate hyperintense， 91 lesions（43%） were moderate hyperintense in which contained more hyperintense region.After contrast administration the arterial phase images revealed 142 lesions （67%） markedly ring enhancement ， 2 lesions images showed abnormal perfusion；and 70 lesions （33%）diffuse heterogeneous enhancement， the necrosis area of these lesions was not enhanced； 6 lesions images showed the wall nodule enhancement.During the portal phase 123 lesions demonstrate same parten and degree of enhancement as arterial phase. Fifty three of 131 lesions demonstrate thicker ring than arterial phase.On diffusion weighted images（ b=500s /mm2） 202 lesions were hyperintense， 10 lesions were moderate hyperintense.Conclusion： The combination of MRI and DWI played an important role in detecting and diagnosing hepatic metastases， A differential diagnosis to other hepatic lesion （such as HCC、hemangioma、FNH etc） can be made accurately.

Keywords：Diffusion-weighted imaging； MRI； Metastatic tumor；hepatic

肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤（metastases）也稱轉(zhuǎn)移性肝癌、繼發(fā)性肝癌，肝臟是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的器官， 肝轉(zhuǎn)移瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤[1]，原發(fā)灶主要來(lái)源于惡性消化道腫瘤 ，肺癌 ，乳腺癌，結(jié)腸癌等 ，早期確定診斷 、 明確病灶的范圍和程度具有十分重要的意義。有學(xué)者認(rèn)為 ， MRI對(duì)于肝原發(fā)性和繼發(fā)性病變的隨訪評(píng)價(jià)是重要的診斷工具[2]，肝臟轉(zhuǎn)移瘤和肝內(nèi)其他病變有類似表現(xiàn)，有時(shí)這幾種病變可以同時(shí)存在 ， 更需要準(zhǔn)確判斷不同病變的性質(zhì) ，從而幫助臨床作出決策及影像引導(dǎo)治療?，F(xiàn)總結(jié)分析經(jīng)臨床確診的肝轉(zhuǎn)移瘤的磁共振成像平掃、增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)， 以期進(jìn)一步提高診斷及鑒別診斷水平。

1資料與方法

1. 1 一般資料

收集2009 年1 月 -2012年 12 月上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理診斷為肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤（metastases）的33例患者的 MRI 及相關(guān)臨床資料。男性18例， 女性 15例， 年齡 49 ～ 68 歲， 中位年齡 56 歲， 乙肝表面抗原全為陰性， 甲胎蛋白（AFP）均為正常， 均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)， 其中原發(fā)灶為結(jié)直腸癌12例（直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例），乳腺癌5例，胰腺癌5例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，膽囊癌5例，卵巢癌3例，平滑肌肉瘤1例，黑色素瘤1例。

1. 2檢查方法

掃描具體參數(shù)：部分患者采用Siemens Avanto 1. 5T MR 掃描儀。 FSE- T2WI（TR 3 500 ms， TE 84 ms）、 屏氣二維梯度回波快速小角度激發(fā) T1WI（TR 112 ms， TE 4. 8 ms）及背景抑制屏氣 DWI（TR 2 300 ms， TE 62 ms， b =500 s/mm 2 ）， 掃描完成后經(jīng)肘靜脈手推 Gd- DTPA 20～30 mL， 劑量0. 2 mL/kg， 注射流率2 mL/s， 注射后20 -25 秒、 60 -70 秒及 90 -120 秒行屏三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描， 層厚6 ～7 cm。部分患者使用GE Signa 1.5 T 磁共振掃描儀，病例均作了快速多層面擾相梯度回波 （FMPSPGR） 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 ， 具體參數(shù)如下 ：SE T 1 WI： TR 580 ms ， TE 14 ms； SE PDWI： TR3 750 ms ，TE 20 ms；SE T 2 WI：TR 3 750 ms ，TE 80 ms；FSE T 2 WI： TR 3 750 ms ， TE 100 ms； FMPSPGR： TR 掃描完成后經(jīng)肘靜脈手推 Gd- DTPA 20 ～ 30 mL， 劑量 0. 2mL/kg， 注射流率 2 mL/s， 注射后 20 -25 秒、 60 -70秒、 90 -120 秒行屏氣動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1 . 3

MRI圖像分析 所有 MR圖像由兩位在 MR方面有10年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科高年主治醫(yī)師對(duì)每個(gè)病例的MR圖像進(jìn)行回顧性的讀片分析并達(dá)成一致。主要觀察統(tǒng)計(jì)病灶的數(shù)目 ， 大小， T1 W I、T2 W I的信號(hào)改變以及增強(qiáng)后的強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式，為了簡(jiǎn)化分析， 當(dāng)肝實(shí)質(zhì)病灶超過 25個(gè)， 就按照最大值 25個(gè)計(jì)算。

2 結(jié)果

2 .1 肝轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)、分布與大小 33例患者中共發(fā)現(xiàn) 212個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶 ， 病變分布于肝左右兩葉及尾狀葉，肝右葉120個(gè)病灶（57%），左葉90（43%），其中肝尾狀葉2例，病灶緊貼肝包膜下25個(gè)，其中肝尾狀葉2例。其中 23例轉(zhuǎn)移灶為多發(fā) ，其余 10例為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶 。病灶大小小于11. 5 c m，5例病灶可見融合，均來(lái)源消化道的直結(jié)腸癌。

2.2 MR 平掃及DWI表現(xiàn) 在T1WI圖像上大部分為低信號(hào)，1例為高信號(hào)，2例為低等混雜信號(hào)， 在 T2W I圖像上， 121個(gè)病灶（57%）顯示為中等高信號(hào)， 91個(gè)病灶（43%）為中等高信號(hào)伴病灶中央更高信號(hào)區(qū)，6例病灶，T2WI中心可見低信號(hào)。擴(kuò)散加權(quán)成像（b值為500 s/mm 2），202個(gè)病灶高信號(hào)，10個(gè)病灶為稍高信號(hào)，DWI示5例伴后腹膜腫大淋巴結(jié)。

圖1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，伴肝右葉旁腹膜處腹腔轉(zhuǎn)移 T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)伴中央更高信號(hào)，DWI高信號(hào)。圖1e.1f示增強(qiáng)后病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化。圖2 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移 T1WI低等信號(hào)，T2WI高及稍高混雜信號(hào)，DWI高信號(hào)。圖2e.2f示增強(qiáng)后病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化，其中心壞死區(qū)未見強(qiáng)化，另見胰腺頭部占位，病灶于動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，邊界清晰，胰管及膽管未見明顯擴(kuò)張。

2 . 3 MR動(dòng)態(tài)增掃描表現(xiàn) 增強(qiáng)動(dòng)脈期顯示 142個(gè)病灶 （67%）呈明顯的邊緣強(qiáng)化， 2個(gè)病灶伴異常灌注， 70個(gè)病灶（33%）呈彌漫不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)壞死區(qū)未見強(qiáng)化，6例可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。 增強(qiáng)門脈期， 123個(gè)病灶表現(xiàn)為與動(dòng)脈期相仿的強(qiáng)化方式與程度， 其中 53個(gè)病灶表現(xiàn)為較動(dòng)脈期稍增厚的強(qiáng)化環(huán)，表現(xiàn)為“靶征”、“暈環(huán)征”或“牛眼征”，2例病灶動(dòng)脈期周圍可見片狀明顯高信號(hào)。部分病灶延遲期周圍環(huán)形強(qiáng)化，邊緣模糊，33例均未見門靜脈癌栓，2例可見肝周腹膜處病灶。

3討論

肝臟由于其特殊的解剖和雙重血供， 致使肝臟成為腫瘤血源性轉(zhuǎn)移最好發(fā)的器官， 僅次于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，居第二位 ， 有 25%～ 50 %的原發(fā)性腫瘤可轉(zhuǎn)移至肝臟[3]。HMs 多來(lái)源于經(jīng)門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的腫瘤 ，原發(fā)灶以消化系統(tǒng)來(lái)源的腫瘤為最多， HMs 較其他臟器的轉(zhuǎn)移癌生長(zhǎng)快， 預(yù)后差， 因此應(yīng)提高對(duì)HMs 的早期檢出率[3] 。轉(zhuǎn)移性肝癌為肝臟最常見的惡性腫瘤 ，在歐美國(guó)家遠(yuǎn)較原發(fā)性肝癌多見， 其發(fā)病率與原發(fā)性肝癌的比例為 20∶ 1[4]。尸檢發(fā)現(xiàn)在惡性腫瘤的死亡患者中，有 24% ～ 36%的患者有肝轉(zhuǎn)移。位于門靜脈來(lái)源區(qū)的胃 、胰腺、腸道等的原發(fā)腫瘤， 經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝， 乳腺癌和肺癌可經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至肝[1]。所以更需要準(zhǔn)確判斷不同病變的性質(zhì) ，從而幫助臨床作出決策及影像引導(dǎo)治療，肝轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)病灶為主， 病變分布于肝左右兩葉及尾狀葉，肝右葉病灶較多，其中肝尾狀葉2例，23例轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)， 其余 10例為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。病灶分布右葉多于左葉， 轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位可能與左右葉肝實(shí)質(zhì)發(fā)展不平衡以及肝臟中門靜脈血液流體力學(xué)現(xiàn)象有關(guān)[5] 。擴(kuò)散加權(quán)成像（b值為500 s/mm 2），202個(gè)病灶高信號(hào)，10個(gè)病灶為稍高信號(hào)。DWI 主要反映的是腫瘤內(nèi)部水分子的微觀結(jié)構(gòu)變化， 同時(shí)反映惡性腫瘤細(xì)胞的增殖程度及活性，因?yàn)榇蟛糠帜[瘤組織在細(xì)胞學(xué)上具有生長(zhǎng)密集、 核漿比高的特點(diǎn)， 腫瘤細(xì)胞的過度增生， 細(xì)胞密度增高， 其細(xì)胞內(nèi)外可供水分子自由擴(kuò)散的空間變小， 彌散成高信號(hào)， ADC 值減低[6] 。5例病灶可見融合，其均來(lái)源于消化道。肝轉(zhuǎn)移瘤在沒有出血 、 富含粘液及含黑色素成分等情況下 ，MRI平掃 T1W I病灶均為低信號(hào)，有時(shí)病灶中央會(huì)有更低信號(hào)區(qū)，提示病灶伴液化、囊變或壞死，當(dāng)T1WI高信號(hào)時(shí)就有可能是黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移所致，因其含順磁性物質(zhì)所致。 T2 W I信號(hào)變化較多 ， 最常見的表現(xiàn)是呈中等度高信號(hào) ， 表現(xiàn)為“牛眼征 ”。 有時(shí)可見到中心信號(hào)增高 ， 稱為 “靶征” ， 表示有壞死或有出血，T2WI低信號(hào)提示纖維化及其他。有20 % 的病灶可見到瘤周高信號(hào)暈圈 ， 表明有瘤周水腫。門脈期， 絕大多數(shù)強(qiáng)化方式不變。延遲掃描部分病灶邊界清晰， 甚至可見假包膜； 但由于癌細(xì)胞特有的浸潤(rùn)特性， 病灶邊界模糊不清。

肝轉(zhuǎn)移瘤需要和以下肝占位性病變鑒別 ： ① HCC： HCC T1WI低（纖維化，壞死）、等或高信號(hào)，T2WI低、等或高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤分化程度相關(guān)，大多數(shù)為肝動(dòng)脈供血 ，增強(qiáng)早期病灶明顯強(qiáng)化，門脈期病灶呈低信號(hào)， 顯示 “快進(jìn)快出 ”的特征，延遲期可見包膜強(qiáng)化。 ②膽管細(xì)胞癌：T1WI低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)，粘液湖為高信號(hào)，邊界不清，病灶動(dòng)脈期可見強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化為主，可以伴局部包膜凹陷及擴(kuò)張膽管。③血管瘤： T2 W I呈明顯高信號(hào)， 大的血管瘤往往表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化， 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸向中心擴(kuò)展直至全部充填； 小的血管瘤增強(qiáng)早期呈均勻強(qiáng)化的高信號(hào) ，在增強(qiáng)中晚期仍有持續(xù)強(qiáng)化 ，重 T2 W I有助于鑒別 ，隨著 TE時(shí)間的延長(zhǎng)， 血管瘤往往顯示 “亮燈征 ”。 ④FNH： FNH 為肝臟少見的良性腫瘤 ， 典型FNH T2 W I呈略高信號(hào)或等信號(hào)， T1 W I呈等或稍低信號(hào)， 50%病灶可見中央疤痕 ，增強(qiáng)早期 FNH 病灶明顯強(qiáng)化 ，中心瘢痕無(wú)明顯強(qiáng)化，延遲期中心瘢痕可逐漸強(qiáng)化 。⑤上皮樣血管內(nèi)皮瘤：好發(fā)年輕女性，多結(jié)節(jié)型或彌漫型，沿肝臟周邊分布，包膜收縮，伴鈣化，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后以邊緣強(qiáng)化為主。⑥肝膿腫： 除臨床出現(xiàn)一系列感染的癥狀、體征外，呈環(huán)形強(qiáng)化，多房膿腫間隔可見強(qiáng)化，但病灶周圍水腫明顯，其中心液化壞死區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化 ⑦血管平滑肌脂肪瘤：分為混合型、血管瘤型、脂肪瘤型及平滑肌瘤型，T1WI低、高或混雜，T2WI不同程度高信號(hào)，部分可見脂肪信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化不均，脂肪內(nèi)可見中心血管影[7]。⑧上皮樣血管平滑肌脂肪瘤：主要由單核或多核的上皮樣細(xì)胞組成，有惡性潛能，脂肪少或無(wú)脂肪，脂肪內(nèi)可見中心血管影，包膜，富血供。首先手術(shù)治療[8]。⑨肝腺瘤：年輕女性，有服用避孕藥史，腫瘤血管豐富，強(qiáng)化明顯。⑩淋巴瘤：T1WI稍低，T2WI稍高，DWI高信號(hào)，輕度或中度強(qiáng)化，可見“血管漂浮”征象。總之通過 DWI 無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)病灶， 聯(lián)合磁共振動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)，大多數(shù)轉(zhuǎn)移性病灶可以和肝臟其他病變（如 HCC、肝膽管細(xì)胞癌、血管瘤、肝膿腫、肝腺瘤、FNH，AML，上皮樣血管平滑肌脂肪瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、炎性假瘤、淋巴瘤及肝孤立性壞死結(jié)節(jié)等） 能正確鑒別。

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