劉昳 蔡云

關鍵詞：名醫(yī)經驗；鄭清蓮；小柴胡湯；腫瘤

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.034

中圖分類號：R273 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）09-0116-02

本院鄭清蓮教授是陜西省名中醫(yī)、全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫(yī)結合腫瘤臨床工作30余載，對應用加減小柴胡湯治療腫瘤術后恢復期有較深入的認識，積累了豐富的臨床經驗。筆者曾侍診左右，受益匪淺?，F(xiàn)就鄭師以加減小柴胡湯用于腫瘤術后的經驗總結如下。

1 病因病機

鄭師認為，腫瘤發(fā)病不外虛實兩端。虛者，正氣不足；實者，氣滯、血瘀、痰凝、熱毒。

現(xiàn)代腫瘤學認為，腫瘤發(fā)病具有長期潛伏和隱蔽的特點，只有當機體免疫力降低或被破壞時，致癌因素才使宿主細胞異常增生而發(fā)生癌變。腫瘤的發(fā)生是遺傳因素和致癌因素相互作用的結果[1]。鄭師在“伏毒致癌”[2]學說基礎上，結合現(xiàn)代腫瘤學的認識，提出“正（陽）虛邪毒內伏”是貫穿腫瘤發(fā)病全程的病機關鍵。腫瘤雖早期多無癥狀，但此時因六淫或飲食居處所致伏邪已然蟄伏體內，俟正氣漸衰之時發(fā)病。隨著年齡的增加，即《素問·陰陽應象大論篇》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，腎中陽氣漸漸衰退，寒邪內生，復因飲食、情志、六淫誘發(fā)，故多至中年后得以發(fā)病。陽氣不足，尤其是腎中陽氣不足，寒邪伏郁，阻礙氣機，遂漸生痰濁瘀血而成毒，是腫瘤發(fā)病的基本病機。其中正氣虛衰是腫瘤術后復發(fā)、轉移的內在條件，而“伏毒”內藏是腫瘤復發(fā)、轉移的根本原因。正如《溫疫論》說：“若無故自復者，以伏邪未盡?！?/p>

鄭師強調，腫瘤術后總有一定數(shù)量的癌毒蟄伏體內。凡腫瘤皆得之素體不足，若術后未能改善素體狀況，或因外受邪氣，內為情志飲食勞倦所傷，可進一步加重正氣不足，無力抗邪，此時體內蟄伏的癌毒就可能擇機復燃，從而導致局部復發(fā)或遠處轉移。因此，腫瘤術后恢復期是腫瘤治療不可忽視的關鍵時期。此期治療應以固護正氣為首務，并適當配合祛除伏毒之法，扶正驅邪。切不可拘泥于“除惡務盡”，一味驅邪而徒耗正氣，為腫瘤的轉移復發(fā)提供內在條件。

2 加減小柴胡湯

加減小柴胡湯是鄭師用于腫瘤術后恢復期的基本方。資料表明，小柴胡湯可用于腫瘤的術后治療[3]。由于腫瘤及手術損傷，術后患者多已處于氣虛血弱、營衛(wèi)失于調和狀態(tài)，內伏癌毒容易妄動，或因衛(wèi)氣不能衛(wèi)外固表，腠理疏松，術中又多處暴露狀態(tài)，尤易使外邪乘虛而入，與正氣相搏而發(fā)病。這與《傷寒論·辨少陽病脈證并治》“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”小柴胡湯證的正氣不足、營衛(wèi)俱弱的病機相一致。

腫瘤術后恢復期防復發(fā)和轉移是治療重心?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，微環(huán)境中免疫抑制炎癥反應遷延不愈，是促進腫瘤生長和轉移最為重要的前提條件之一。鄭師認為，陽虛寒伏痰凝，伏邪伺正虛而發(fā)是腫瘤復發(fā)轉移的基礎，因此，治療應當重視扶助陽氣，兼顧癌毒伏匿，扶正驅邪以恢復機體陰陽平衡。小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗7味藥組成。方中柴胡為君，黃芩助之，可使邪由里達外，清透郁而不發(fā)之熱，有利于內伏癌毒之外透；人參、甘草、大棗補中益氣，既可扶正以助祛邪，又可實里以防邪入。鄭師在小柴胡湯基礎上化裁而組成的加減小柴胡湯，是腫瘤術后恢復期治療的基本方。該方是在小柴胡湯基礎上去生姜、炙甘草，加干姜、甘草、薏苡仁、黃芪而成。方中以干姜代替生姜，一方面法仲景半夏干姜溫散之意，取其溫陽散飲，顧護中焦，防其寒涼太過；更重要的是考慮到腫瘤形成過程中“正（陽）虛寒凝痰瘀邪毒內伏”的病機。若苔黃和或咽部充血明顯，有化熱之象，可減少干姜量；若無明顯熱象，則酌情增加干姜量；半夏與干姜等量。以生甘草易炙甘草者，取其清補之性。加生薏苡仁取其健脾祛濕，助干姜、半夏祛除伏痰?，F(xiàn)代研究表明，薏苡仁有增強免疫力[4]作用。加黃芪以增強益氣扶正之效，因黃芪有增強免疫[5]、抗腫瘤[6]的功效。

3 典型病例

案例1：患者，女，74歲，2013年11月15日就診?；颊?個月前因咳嗽，在本院行CT診斷為“右肺癌”，并于11 d前行右肺癌根治術，術后病理示“右肺上葉中央型中分化腺癌，侵及局部黏膜及鄰近支氣管，淋巴結1/12轉移”。次日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，下午開始加重，夜間最高體溫達39 ℃，上午減輕。血常規(guī)示中性粒細胞85%，遂給以抗感染治療，5 d后復查血常規(guī)已正常，但患者仍每日下午發(fā)熱，最高達37.5 ℃，不需特殊處理，2 h后汗出熱退，次日復作。診見：寒熱往來，口苦日重，納差，咽干，惡心欲吐，乏力，素有便溏，但近日大便時干，小便黃。既往有高血壓病史，規(guī)律降壓，血壓控制尚可。查：一般情況可，淺表淋巴結未觸及，右胸壁可見紗布敷貼。心界左大，心率72次/min、律齊，各瓣膜未及雜音；腹部未見明顯異常。舌質黯紅，舌苔薄黃稍膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：右肺癌根治術后。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（少陽證）。治宜和解少陽，方用加減小柴胡湯化裁。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，法半夏9 g，黨參15 g，黃芪30 g，甘草6 g，干姜6 g，雞內金12 g，薏苡仁15 g，炒麥芽15 g，大棗3 枚。每日1劑，水煎服，分2次溫服。

患者服藥7劑后復診，訴服用第3劑后體溫基本正常，口苦癥狀消失，但有自汗，仍有納呆，入睡困難，舌紅，苔黃膩，脈滑。守方加重黃芪至40 g，加牡蠣（先煎）15 g。繼服7劑后諸癥消失，并行化療。

按：腫瘤術后若正氣尚充，此時感受外邪，正邪紛爭較劇，會出現(xiàn)腫瘤術后發(fā)熱癥狀，邪勝于正則惡寒，正勝于邪則發(fā)熱，故可以出現(xiàn)寒熱交替，或出現(xiàn)規(guī)律性發(fā)熱情況。此時治療不僅應著力驅邪，仍應重視腫瘤“陽虛寒伏”的伏邪致病觀，以加減小柴胡湯寒熱并用，扶正驅邪以恢復機體陰陽平衡。

案例2：患者，女，68歲，農民，2013年12月20日就診。6個月前，患者出現(xiàn)進行性吞咽困難，1個月前在本院行胃鏡診為“食道癌”，胸外科行頸胸腹聯(lián)合食管癌根治術，術后病理示“食管中分化鱗狀細胞癌”。患者術后出現(xiàn)乏困無力，口苦納呆，心悸氣短，善太息，二便可，睡眠可，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咳嗽咯痰。行血常規(guī)檢查正常。術后食道造影示“①吻合口暢，未見狹窄及外漏；②會厭功能紊亂；③雙側胸腔積液”。給以普瑞博思促進胃腸動力治療，癥狀未見緩解。既往有心律不齊病史。查：一般情況可，雙側鎖骨上淋巴結陰性。咽部不紅，扁桃體不大。雙肺未見明顯異常。心界不大，心率78次/min，偶可聞及早搏，各瓣膜未及雜音。腸鳴音可，余均未見明顯異常。舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦。中醫(yī)辨證為少陽證，方以加減小柴胡湯化裁。處方：柴胡 12 g，黃芩12 g，法半夏9 g，黨參 15 g，黃芪40 g，甘草6 g，干姜6 g，薏苡仁15 g，雞內金12 g，莪術9 g，白花蛇舌草30 g，魚腥草24 g，山藥12 g。7劑，水煎服，每日1劑，分 2 次溫服。另口服黃芪生脈飲20 mL，每日3次。

服上方7劑后諸癥減輕，訴近日大便兩日一行，并有咳嗽、咳少量白痰、質黏，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦細。守方加麩炒白術15 g、茯苓15 g。繼服14劑后，基本恢復正常，傷口愈合良好。

按：本案患者術后癥狀持續(xù)時間長達1個月，正虛日久，此時體內蟄伏癌毒極易擇機復燃，應加大祛除伏毒之力。故雖無呼吸道癥狀，但仍在加減小柴胡湯方的基礎上加入白花蛇舌草、魚腥草，取其清熱解毒祛除伏毒。又舌質黯紅，故加莪術活血以祛伏瘀。

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（收稿日期：2014-08-26；編輯：梅智勝）