侯小蘭

摘要：目的 觀察自擬益氣解毒化瘀湯治療難治性丙型肝炎的臨床療效。方法 將60例患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和西藥組，每組30例。中藥組予自擬益氣解毒化瘀湯治療，西藥組予聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療。2組療程均為12個(gè)月。觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平、丙型肝炎病毒（HCV）RNA載量，對臨床療效進(jìn)行對比分析。結(jié)果 中藥組總有效率為80.00% （24/30），與西藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中藥組中醫(yī)證候積分、ALT水平及HCV RNA載量改善優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 益氣解毒化瘀湯能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，且有一定的抗病毒作用，有助于提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：難治性丙型肝炎；益氣解毒化瘀湯；臨床療效

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.010

中圖分類號：R259.751 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）09-0033-04

Clinical Study on Self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction for Treatment of Refractory Hepatitis C HOU Xiao-lan （Liver Disease Center， Chenzhou Second Peoples Hospital， Chenzhou 423000， China）

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction for treatment of refractory hepatitis C. Methods Sixty cases were randomly divided into Chinese herbal medicine （CHM） group and Western medicine （WM） group， 30 cases in each group. The CHM group was treated by self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction， while the WM group was treated by peginterferon and ribavirin. The course for the two groups lasted for 12 months. TCM syndrome scores， level of ALT and AST， HCV RNA load were observed， and clinical efficacy were analyzed comparatively. Results The total effect rate of CHM group was 80.00% （24/30）， with statistical difference compared with the WM group （P<0.05）. TCM syndrome scores， level of ALT and HCV RNA load of CHM group were improved better than those of the WM group， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion Self-made Yiqi Jiedu Huayu Decoction can obviously improve clinical symptoms and signs， and has positive antiviral effect， which can help to improve the clinical efficacy.

Key words：refractory hepatitis C；Yiqi Jiedu Huayu Decoction；clinical efficacy

慢性丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，是引發(fā)肝硬化及肝癌的重要原因之一。目前，對慢性丙型肝炎的治療普遍采用以長效干擾素為基礎(chǔ)（聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但該方案的禁忌癥和不良反應(yīng)較多，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率不夠理想，且存在停藥后易復(fù)發(fā)、藥物價(jià)格昂貴等問題[1]。中醫(yī)藥治療病毒性肝炎具有獨(dú)特優(yōu)勢，且積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。2012年12月-2013年12月，筆者采用自擬益氣解毒化瘀湯治療難治性丙型肝炎，并與西藥進(jìn)行對照，觀察其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自本院肝病中心住院部，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。中藥組男11例，女19例；年齡21～62歲，平均（48.27±11.51）歲；病程1～14年，平均（8.62±3.51）年。西藥組男13例，女17例；年齡20～65歲，平均（47.62±10.18）歲；病程1～15年，平均（9.37±4.08）年。2組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

難治性丙型肝炎西醫(yī)診斷參照2011年歐洲肝病研究學(xué)會制定的丙型肝炎防治指南[2]及2004年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會制定的《丙型肝炎防治指南》[3]中的相關(guān)內(nèi)容：①患者血清中抗-HCV和HCV RNA陽性，診斷明確為丙型病毒性肝炎患者；HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷；②具有與療效不佳密切相關(guān)高危因素的患者，如基因1型或4型感染者、高病毒負(fù)荷、體質(zhì)指數(shù)較高（體質(zhì)量超過85 kg）、具有進(jìn)展性肝纖維化等患者；③初治時(shí)無應(yīng)答者；④初治后復(fù)發(fā)者。上述4項(xiàng)中必須符合第①項(xiàng)，第②、③、④項(xiàng)擇一，即可診斷為難治性丙型肝炎。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

難治性丙型肝炎氣虛邪戀證診斷參照2012年制定的《中國慢性丙型肝炎中醫(yī)辨證分型規(guī)范研究》[4]。主癥：乏力、面色無華、身重；次癥：口膩或口淡、易汗、腹脹、腰酸、苔薄白膩、脈沉或細(xì)。具備2項(xiàng)主癥及3項(xiàng)次癥，且次癥中必須有一項(xiàng)是舌或脈象特征即可確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合難治性肝炎西醫(yī)診斷和氣虛邪戀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲，性別不限；③HCV RNA陽性的患者；④對治療方案知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有明顯的肝硬化失代償者；②由藥物中毒、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；③合并肝癌、肝性腦病，以及嚴(yán)重的心、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

2 方法

2.1 治療方法

中藥組予自擬益氣解毒化瘀湯。藥物組成：黃芪15 g，白術(shù)10 g，水牛角片（先煎）15 g，生地黃15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，虎杖15 g，半枝蓮15 g，丹參10 g，柴胡6 g，甘草3 g。加減法：氣虛甚者，加黨參10 g、山藥10 g；熱毒甚者，加板藍(lán)根10 g、白花蛇舌草10 g；瘀血甚者，加三七粉（沖）3 g、紅花6 g；肝腎陰虛者，加枸杞子10 g、女貞子10 g；腎陽虛者，加杜仲10 g、巴戟天10 g；濕熱重者，加茵陳10 g、土茯苓10 g。每日1劑，加水500 mL，煮取200 mL，分早晚2次服用。療程12個(gè)月。

西藥組予聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林。聚乙二醇干擾素（上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格180 μg/0.5 mL，批號B1233）180 μg/次，皮下注射，1次/周；利巴韋林分散片（成都地奧九泓制藥廠，規(guī)格100 mg/片，批號1211080）10.6～15 mg/kg，1～2次/d，口服。療程12個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中的癥狀分級量化表，主癥按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，舌脈不計(jì)分。證候積分為各主、次癥評分之和。治療前及治療6個(gè)月、治療12個(gè)月各評定1次。

2.2.2 肝功能及抗病毒指標(biāo) 治療前及治療6個(gè)月、治療12個(gè)月各檢測1次丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及HCV RNA（PCR定量法），由本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測。

2.2.3 安全性指標(biāo) 包括心率、心律、血壓等一般項(xiàng)目，血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)，以及心電圖、腎功能檢測。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%但<95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%但<70%；無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用—x±s表示，采用t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組療效比較

中藥組總有效率為80.00%（24/30），西藥組總有效率為56.67%（17/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.2 2組中醫(yī)證候積分比較

治療后2組中醫(yī)證候積分均下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）；同一時(shí)點(diǎn)組間比較，中藥組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

△P<0.05（下同）

3.3 2組肝功能指標(biāo)比較

治療12個(gè)月后，中藥組ALT水平明顯下降，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與西藥組同一時(shí)點(diǎn)比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)2組ALT和AST水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3.4 2組丙型肝炎病毒RNA載量比較

治療后中藥組HCV RNA載量降低，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同一時(shí)點(diǎn)組間比較，中藥組較西藥組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表4。

3.5 安全性評價(jià)

治療前后2組患者心率、心律、血壓等一般項(xiàng)目及血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)，心電圖，腎功能檢查結(jié)果無明顯異常變化，說明用藥安全，無明顯毒副作用。

4 討論

慢性丙型病毒性肝炎具有感染率高、傳播性廣的特點(diǎn)。有研究表明，丙型肝炎的慢性化率約為50%～85%，約20%～30%的慢性丙型肝炎轉(zhuǎn)化成難治性丙型肝炎[6]。目前，推薦干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療使HCV RNA低于檢測下限的比率顯著提高，但仍有相當(dāng)部分患者對抗病毒治療無反應(yīng)，經(jīng)上述治療仍有部分患者效果欠佳[7]。此外，蛋白酶抑制劑等小分子化合物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療方案有利于提高療效，但其價(jià)格和不良反應(yīng)問題一直是業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)之一[1]。

從難治性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)來看，可歸屬于中醫(yī)“黃疸”“脅痛”“疫毒”“積聚”等范疇。筆者認(rèn)為，本病為虛實(shí)錯雜之證，正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在因素和發(fā)病的前提，而“毒”“瘀”則是重要的病理因素，這與薛博宇教授的觀點(diǎn)[8]不謀而合。外感疫毒之邪，侵入營血，內(nèi)伏于肝，遇外感而發(fā)，若入血之毒日久不解，則形成“毒”“瘀”相互膠結(jié)的病理狀態(tài)，致使疾病纏綿難愈；或素體本虛，加之后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，臟腑精氣虧虛，氣血津液耗損，內(nèi)伏之毒積聚，漸而強(qiáng)盛，形成正虛毒蘊(yùn)之勢，遇勞而發(fā)，即“邪之所湊，其氣必虛”。故“虛”“毒”“瘀”三者相互交錯，促成本病初期伏而不發(fā)、發(fā)則不顯，中期邪正相持，后期邪盛正虛的特點(diǎn)。故治療應(yīng)以扶正祛邪為原則，扶正則以益氣健脾為主，祛邪則以涼血解毒、化瘀通絡(luò)為主。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾，使中焦運(yùn)化有權(quán)，土旺則木無橫逆侮之；水牛角、生地黃直入營分，涼血泄熱，除血中熱毒；虎杖、半枝蓮清熱解毒，與水牛角、生地黃相伍，使涼血解毒之功著；赤芍、牡丹皮化瘀通絡(luò)，避免熱毒與血膠結(jié)不去；血中熱毒稽留日久，傷及肝陰肝血，故用柴胡配合生地黃、赤芍養(yǎng)肝疏肝、滋養(yǎng)陰血；丹參涼血活血，配合牡丹皮、赤芍，以加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功，使瘀血去而新血生；甘草合黃芪、白術(shù)益氣健脾，合虎杖、半枝蓮清熱解毒，且有調(diào)和眾藥的作用。諸藥合用，共奏益氣健脾、滋陰養(yǎng)血、涼血解毒、化瘀通絡(luò)之功，切中本病正虛邪戀之病機(jī)，使邪去而正安，則諸癥得除。

本研究表明，自擬益氣解毒化瘀湯治療難治性丙型肝炎療效優(yōu)于西藥組，對中醫(yī)證候積分和HCV RNA載量的改善優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示益氣解毒化瘀湯能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，且具有一定的抗病毒作用。

ALT是肝功能損害敏感的檢測指標(biāo)之一，亦能反映丙型肝炎的治療效果。對于丙型肝炎的治療，除了清除和抑制HCV，還需有效改善肝功能和減少肝組織的炎癥、壞死，以減少肝硬化的發(fā)生[9]。本研究表明，中藥組能降低患者ALT水平，與西藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明益氣解毒化瘀湯可能通過改善肝臟細(xì)胞功能，降低免疫功能損害，進(jìn)而減少肝臟組織的炎癥和壞死，從而達(dá)到治療目的。

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（收稿日期：2015-03-14；編輯：陳靜）