張麗葳等

摘要：目的：通過(guò)經(jīng)皮引流聯(lián)合抗菌藥物為主的方法，提高細(xì)菌性肝膿腫治療效果。方法：回顧性分析1998年6月至2014年6月上海市第七人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科診治的細(xì)菌性肝膿腫病例的臨床資料。結(jié)果：91.2%的病例經(jīng)B超檢查確診。有明確膿腔的膿腫行經(jīng)皮置管引流或穿刺吸膿共17例；多發(fā)性膿腫或未液化的18例膿腫，給以單純抗菌藥物及支持治療；手術(shù)治療6例，1例為肝膿腫破潰化膿性腹膜炎，3例為膽源性肝膿腫需急診處理膽道病變，1例經(jīng)皮引流后抗菌后持續(xù)發(fā)熱再行治療手術(shù)。結(jié)論：B超用于診斷及經(jīng)皮引流治療后療效

監(jiān)測(cè)，抗菌藥物在細(xì)菌學(xué)結(jié)果的指導(dǎo)下的應(yīng)用，使肝膿腫的預(yù)后已大為改善。

關(guān)鍵詞：肝膿腫，糖尿病，肺炎克雷伯桿菌

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess， PLA）是一種臨床較常見(jiàn)的嚴(yán)重繼發(fā)性感染性疾病，死亡率可高達(dá)80%-100%[1]。近些年來(lái)，隨著B(niǎo)超及介入治療的發(fā)展，本病的診斷與治療均有了明顯改善[2]，病死率已下降到近年來(lái)的0-15%[3]。然而隨著致病菌的變化及耐藥細(xì)菌不斷產(chǎn)生，又讓我們面臨新的課題。如怎樣制定藥物、介入或者手術(shù)方案以及如何進(jìn)行方案的調(diào)整，何時(shí)停止抗菌素治療。本研究對(duì)上海市第七人民醫(yī)院自1998年6月至2014年6月期間治療的肝膿腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)肝膿腫的發(fā)病病因、病原學(xué)、抗菌藥物使用，介入和手術(shù)治療策略以及近年來(lái)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集上海市第七人民醫(yī)院16年來(lái)住院治療的42例肝膿腫患者的臨床資料，其中男31例，女11例；年齡19-82歲，平均年齡59歲；住院12-87天，平均住院時(shí)間31天。其中肝臟單發(fā)膿腫34例（占80.9%），多發(fā)膿腫8例（占19.1%）。所有患者均經(jīng)B超或CT檢查，91%的病例有細(xì)菌培養(yǎng)檢查，符合細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 研究項(xiàng)目 回顧性分析患者基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀體征、病原學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物種類(lèi)及療程、B超引導(dǎo)下穿刺治療效果、住院時(shí)間及預(yù)后。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定參照文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：癥狀、體征消失，血白細(xì)胞恢復(fù)正常，膿腫完全吸收；②好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血白細(xì)胞明顯降低或恢復(fù)正常，B超或CT提示膿腫縮小，呈吸收期改變；③無(wú)效：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，膿腫大小無(wú)改變或進(jìn)一步擴(kuò)大；④死亡：臨床生命體征消失。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?6例（61.90%），其他分別為為膽囊炎3例（7.14%），膽結(jié)石7例（16.67%），肝癌2例（4.76%），乙型肝炎3例（7.14%）。

2.2 癥狀體征：大多以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，其中發(fā)熱33例（78.57%）；肝區(qū)叩痛32例（78.19%）；并發(fā)胸漿膜腔積液腔積液28例（48.28%），其中1例為大量胸腔積液；心包積液1例（2.38%）；腹腔積液2例（4.76%）；肝周積液2例（4.76%）；盆腔積液2例（4.76%）。

2.3 病原學(xué)分析：42例經(jīng)影像學(xué)（單次或者多次B超，上腹部CT）檢查初步診斷后，38例住院后進(jìn)行了血培養(yǎng)，4例患者住院主要診斷為其他疾病，未馬上抽血培養(yǎng)。首次或抗菌治療膿腫液化成熟后經(jīng)肝穿刺引流膿液培養(yǎng)31例，痰培養(yǎng)10例，胸腔積液培養(yǎng)1例。42例患者中肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)陰性者10例；肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)單純感染者26例，其中肺炎克雷伯桿菌19例，大腸埃希菌5例，鮑曼不動(dòng)桿菌及葡萄球菌各1例；肝膿腫內(nèi)混合感染者6例，其中肺炎克雷伯桿菌4例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌、B族溶血鏈球菌、陰溝腸桿菌、屎腸球菌各1例；藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示大部分菌株為超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陰性，對(duì)亞胺培南、西司他丁、阿米卡星、哌拉西林、他唑巴坦、阿莫西林、舒巴坦鈉等敏感。僅2例為ESBL陽(yáng)性菌株，對(duì)哌拉西林、阿米卡星、亞胺培南、西司他丁等抗生素中介，對(duì)三代頭孢、喹諾酮、氨基糖苷類(lèi)均耐藥。

2.4 抗菌藥物的應(yīng)用：影像學(xué)診斷后即予經(jīng)驗(yàn)性二聯(lián)或三聯(lián)抗菌藥物治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。最常見(jiàn)的抗菌藥物聯(lián)用方案為三代頭孢類(lèi)聯(lián)合甲硝唑，療程9-66天。

3 討論

3.1 基礎(chǔ)疾病中肝膽疾病作為肝膿腫的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一，在本組肝膽疾病者占總發(fā)病人數(shù)的35.71%；然而本研究中61.90%患者合并糖尿病，比例明顯高于肝膽疾病，故肝膿腫最主要的基礎(chǔ)病因及危險(xiǎn)因素可能為糖尿病。我國(guó)近十年來(lái)糖尿病發(fā)病率逐年上升有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)從1979年的0.67%升至2013年的11.6%，根據(jù)國(guó)際最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)18歲及以上成人樣本中糖尿病估測(cè)患病約1.139億人，肝膿腫致病原因由十年前的肝膽疾病轉(zhuǎn)變成2型糖尿病。研究顯示糖尿病患者患PLA的風(fēng)險(xiǎn)是正常非糖尿病人群的3.6-11倍。究其原因大致為：？糖尿病患者自身免疫功能降低，長(zhǎng)期血糖升高導(dǎo)致血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的吞噬能力、黏附、趨化均被抑制，病菌隨血液由肝動(dòng)脈播散至肝臟導(dǎo)致感染。血糖高的微環(huán)境是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可在短時(shí)間內(nèi)大量繁殖。故糖尿病患者的肝膿腫不易控制，對(duì)抗生素的治療反應(yīng)差。葡萄糖降解率減少，白細(xì)胞功能受抑制，殺菌活性減弱，極易出現(xiàn)難以控制的細(xì)菌感染，病原菌經(jīng)血液由肝動(dòng)脈播散至肝臟。？糖尿病患者易繼發(fā)血管病變，其導(dǎo)致的局部血液循環(huán)障礙，阻礙了血液將藥物有效攜帶至感染部位，同時(shí)又降低了白細(xì)胞依賴(lài)氧的殺菌能力，兩者均利于細(xì)菌進(jìn)一步生長(zhǎng)。

3.2 肝膿腫患者臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)高熱、肝大和肝區(qū)疼痛、壓痛為主，體溫?？蛇_(dá)39-40℃，弛張熱為主要表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、大量出汗和周身乏力。最常見(jiàn)并發(fā)癥為胸腔積液，本組28例胸腔積液中有18例行胸腔積液穿刺引流。引流液均為炎性滲出液，可能由于肝臟與肺的解剖鄰近關(guān)系，肝臟炎癥刺激胸膜導(dǎo)致炎癥滲出物增加；也可能由于肝膿腫導(dǎo)致的肝臟結(jié)構(gòu)變化及肝臟功能異常，肝門(mén)靜脈壓力增高、淋巴回流受阻、白蛋白合成減少等原因引起。本研究發(fā)現(xiàn)既往有糖尿病史患者大多有發(fā)熱癥狀，但其它臨床表現(xiàn)均不明顯，其原因可能與糖尿病引起的神經(jīng)病變和痛覺(jué)減退有關(guān)系。因此合并糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，即使沒(méi)有典型臨床表現(xiàn)，也應(yīng)及時(shí)行腹部B超或CT等影像學(xué)檢查，以即使明確診斷。

3.3 肝膿腫致病菌多為革蘭陰性菌，本組病原學(xué)培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果以肺炎克雷伯桿菌為主，占肝膿腫單純感染類(lèi)的73.08%（19/26），混合感染的6例中有4例也培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，占比為66.67%（4/6）。本組同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝膿腫合并脾膿腫6例，眼、腎、腦小膿腫各一例。說(shuō)明膿毒癥引起血行細(xì)菌傳播，也符合肺炎克雷伯菌容易形成膿腫的特性。本組培養(yǎng)出的肺炎克雷伯桿菌多數(shù)為ESBL陰性，藥敏試驗(yàn)顯示其對(duì)臨床常用的三代頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)敏感。抗生素的實(shí)際使用效果也較令人滿意，治愈及好轉(zhuǎn)出院的病人占92.85%（39/42）。此次與既往研究認(rèn)為大腸埃希菌為主的結(jié)果不同的是肺炎克雷伯桿菌感染的例數(shù)明顯高于大腸埃希菌；臺(tái)灣的 Yi-Tsung Lin 等人研究發(fā)現(xiàn)，近期 30 天內(nèi)使用氨比西林和阿莫西林增加發(fā)生肺炎克雷伯菌肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)。在北美和歐洲由肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的肝膿腫越來(lái)越受到重視。最新的病理研究顯示肺炎克雷伯桿菌的致病性與黏膜黏性相關(guān)基因（MagA）有著密切的聯(lián)系，該基因可以減弱吞噬細(xì)胞對(duì)肺炎克雷伯桿菌的殺傷作用[18]。因此臨床上應(yīng)當(dāng)警惕抗生素的濫用帶來(lái)的地區(qū)內(nèi)預(yù)期之外疾病例如肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫的發(fā)生。在治療上有學(xué)者認(rèn)為厄他培南可以作為細(xì)菌性肝膿腫的首選抗生素。其對(duì)常規(guī)致病菌的藥物敏感性高于三代頭孢等抗生素，抗菌譜覆蓋厭氧菌。即使不聯(lián)合其他抗生素，也可以有效地清除細(xì)菌。其有效性還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 目前細(xì)菌性肝膿腫的一線治療方案已經(jīng)由傳統(tǒng)的開(kāi)腹膿腫切開(kāi)引流代替為經(jīng)皮肝穿刺介入治療。研究[20]顯示經(jīng)皮肝穿刺介入治療細(xì)菌性肝膿腫具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在多發(fā)性肝膿腫病人中，介入治療的成功率高達(dá)90%[21]。本研究抗菌藥物聯(lián)合B超引導(dǎo)下肝臟穿刺引流者平均住院時(shí)間26 天，相對(duì)于單純使用抗生素治療患者的平均住院時(shí)間42天，住院時(shí)間明顯減少，在臨床上取得了滿意的治療效果。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌性肝膿腫是臨床經(jīng)過(guò)不典型容易誤診成其他疾病的感染性疾病。近年來(lái)由于糖尿病發(fā)病率的升高，致病菌已由肺炎克雷伯桿菌代替膽源性感染的常見(jiàn)致病菌大腸埃希菌，成為主要的致病菌。因此對(duì)于既往有糖尿病史的細(xì)菌性肝膿腫患者，血糖控制變得尤為重要。抗生素應(yīng)用以靜脈聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抗生素及甲硝唑?yàn)橹?，遵循足量、及時(shí)的原則。對(duì)巨大的、液化良好的膿腫采取B超引導(dǎo)下的膿液引流加抗生素聯(lián)合治療取得了良好的療效。復(fù)發(fā)和耐藥的病例在本研究中只分別占到2.38%。對(duì)于急性膽道病變或復(fù)發(fā)的厚壁膿腫手術(shù)治療仍然是最為主要的治療手段。

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