容美桑

摘要：目的： 觀察注射用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療小兒急性肺炎合并心衰的有效性和安全性。方法：將80例急性肺炎并心衰患兒隨機分為治療組和對照組，治療組是在常規(guī)治療（對照組）基礎(chǔ)上加用酚妥拉明微量泵入治療，每次劑量0.3-0.5mg/（kg.次），每天2-3次，連續(xù)使用3-7d。觀察兩組治療后發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、唇周發(fā)紺、明顯三凹征、微循環(huán)改善情況等臨床癥狀及肺部濕性啰音及哮鳴音陽性體征消失時間、心功能改善情況及腦納肽值恢復(fù)正常時間；多巴胺：每分鐘5-10ug/kg.min加入5%葡萄糖12-24mL微量泵入、依據(jù)病情及血壓調(diào)節(jié)，直到獲得療效而停藥。結(jié)果： 治療組發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、唇周發(fā)紺、明顯三凹征、微循環(huán)改善情況等癥狀和肺部濕性啰音、哮鳴音陽性體征消失時間及心功能恢復(fù)正常時間和腦鈉肽恢復(fù)正常時間均明顯短于對照組（p<0.05），兩組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）.結(jié)論 ：常規(guī)標準劑量下應(yīng)用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺微量泵入治療小兒急性肺炎合并心衰的效果明顯，安全性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療；小兒急性肺炎并心衰；臨床療效觀察

急性肺炎是兒科最常見的疾病之一，急性心力衰竭是小兒急性肺炎最常見的并發(fā)癥。為縮短小兒急性肺炎合并心衰的住院時間，提高治療效果，我們應(yīng)用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺微量泵入治療40例急性肺炎合并心衰的患兒，取得了明顯療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般臨床資料2010年3月至2015年2月我科收治80例小兒急性肺炎合并心衰患兒，其中男42例，女38例；年齡6個月至14歲，其中0-0.6歲14例，0.6-2歲28例，3-6歲34例，7-14歲4例；病程2-5d；全部患兒均屬于中度、重度病例，診斷符合文獻[1][2]的診斷標準。幼兒合并心衰者按文獻[1][3]的診斷標準；我科將所有患兒隨機分為兩組，酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療組40例；發(fā)熱35例，咳嗽40例，氣促及呼吸困難、唇周發(fā)紺、明顯三凹征40例，肺部體征陽性者（指聞及干濕性啰音者）4/0例及心臟陽性體征者40例。對照組40例；發(fā)熱34例，咳嗽40例，氣促及呼吸困難、唇周發(fā)紺、明顯三凹征40例，肺部體征陽性者40例及心臟陽性體征者40例。兩組患兒年齡、性別、病程、病情輕重等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05）。

1.2 方法：兩組患兒可根據(jù)臨床表現(xiàn)、病情不同常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜、合理選用抗生素抗感染、解除氣管痙攣、平喘、超聲霧化、利尿、西地蘭抗心衰等治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺微量泵入治療，連續(xù)使用3-7d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：劑量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（ⅹ±s）表示，計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料用t檢驗和Ridit分析，采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4療效判斷標準

1.4.1 小兒急性肺炎合并心衰療效判斷標準[4]治愈：治療5d內(nèi)退熱，咳嗽、氣促及呼吸困難、唇周發(fā)紺、明顯三凹征消失，肺部啰音完全吸收，心力衰竭的癥狀、體征消失，心功能恢復(fù)正常及腦鈉肽值恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療5d內(nèi)體溫降為低熱，咳嗽、氣促及呼吸困難癥狀緩解，肺部啰音減少，心力衰竭的癥狀、體征明顯減輕；未愈：用藥5d體溫不減，咳嗽無減輕，肺部啰音無減少或加重，心力衰竭癥狀、體征未改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1兩組小兒急性肺炎并心衰患兒經(jīng)治療后的效果比較，治療組治愈28例，好轉(zhuǎn)10例，未愈2例，總有效率為95%；對照組治愈19例，好轉(zhuǎn)12例，未愈9例，總有效率為77.5%。兩組治療后臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表1

2.2 兩組治療后癥狀和陽性體征消失時間比較 治療組發(fā)熱、咳嗽、氣促及呼吸困難、、唇周發(fā)紺、明顯三凹征及肺部干濕性啰音等陽性體征好轉(zhuǎn)或消失及腦鈉肽值恢復(fù)正常均較對照組減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2.

2.3 不良反應(yīng)： 40例患兒中有25例出現(xiàn)鼻塞，面色潮紅，心率加快等不良反應(yīng)，對癥處理或減慢微量泵入速度后，以上癥狀均能改善。

3 討 論

心力衰竭是小兒重癥肺炎的并發(fā)癥，其發(fā)病機制主要由于缺氧、感染細菌毒素使肺的小動脈反射性的收縮、肺循環(huán)壓力增高，引起肺動脈高壓、心臟負荷增加及心肌功能受損導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)，起病快、病情重、病情變化迅速，短期內(nèi)可危及生命，病死率高，乃居住院疾病首位，因此及時有效的控制重癥肺炎并發(fā)心衰的發(fā)生、發(fā)展是降低死亡率的關(guān)鍵。本組40例患兒在常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)靜、合理使用抗生素抗感染及解痙平喘、超聲霧化、利尿減輕水鈉潴留、西地蘭抗心衰等綜合對癥治療的基礎(chǔ)給予酚妥拉明每次劑量（0.3～0.5）mg/（kg.次），年齡<6個月者用量為0.3mg/（kg.次），年齡>6個月者用量為0.5mg/（kg.次），加入5%葡萄糖50mL緩慢微量泵入治療（根據(jù)病情及血壓調(diào)節(jié)），根據(jù)病情每8-12h重復(fù)治療1次，與西地蘭交替使用至心衰糾正，連續(xù)使用3-7d。重癥肺炎合并心衰時出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肺部大量的濕性啰音及哮鳴音，此時配合多巴胺5-10ug/kg.min加入5%葡萄糖12-24mL微量泵泵入、依病情及血壓調(diào)節(jié)，直到呼吸困難、鼻翼煽動、三凹征及全身微循環(huán)障礙改善，獲得療效而停藥。治療組臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、氣促及呼吸困難、肺部啰音及心力衰竭的癥狀、體征等均較對照組明顯好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計學(xué)上有明顯意義，治療總有效率為95%。

酚妥拉明是一種選擇性α-腎上腺素受體阻滯劑，能直接松弛血管平滑肌，又可直接擴張小動脈、小靜脈和毛細血管，從而降低外周血管阻力和肺動脈壓，減輕心臟前后負荷，使心輸出血量增加，減輕肺水腫；且酚妥拉明對心臟有興奮作用，能增加心肌收縮力，心率加快，增加心排出量，從而能減輕肺水腫，改善肺部氣體交換，酚妥拉明還有擬膽堿作用，使支氣管平滑肌擴張，緩解支氣管痙攣，從而改善肺通氣功能。它還可降低血黏度，使血液流速加快，改善肺微循環(huán)，減輕肺淤血和水腫；由于肺血流通暢，抗生素和巨細胞易滲入，有利于炎癥吸收，酚妥拉明還可使細胞內(nèi)cAMP增加，阻止組胺等活性介質(zhì)的釋放，促使呼吸性毛細支氣管上皮細胞分泌表面活性物質(zhì)，從而改善肺通氣與肺換氣功能，達到平喘目的。由于酚妥拉明無直接加強心肌收縮作用，但可以減輕心臟后負荷，是一種競爭性α受體阻斷藥，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上是咪唑啉的衍生物，與α受體結(jié)合比較疏松，易于解離，在體內(nèi)代謝迅速、作用快，但不持久，常與其它強心劑配合使用。另外，重癥肺炎時除并發(fā)心衰外，常并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)損害，酚妥拉明還具有擴張大腦小動脈的作用，不僅改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)，提高呼吸中樞興奮性，改善呼吸功能，還能興奮腸道平滑肌和擴張微血管，改善腸道的微循環(huán)，增加胃液分泌，促進腸蠕動，減輕重癥肺炎時所致腹脹以及改善中毒性腸麻痹。

心衰時心排出量減少，可以通過交感神經(jīng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而引起β受體-腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂。使外周血管收縮，水鈉潴留，使重癥患兒出現(xiàn)微循環(huán)障礙。而多巴胺具有興奮β受體、а受體和多巴胺受體的作用，最突出作用為使腎血流量增加，腎小球濾過率增加從而使尿量增加，尿鈉排泄也增加，同時也增加心肌收縮力，增加心排出量，對于肺部啰音明顯、微循環(huán)障礙、明顯三凹征患兒采用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療，以減少心臟壓力，改善心肺功能，也有助于增加心搏出量、提高血壓而心率不一定明顯增快。因而酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療小兒肺炎并心衰可取長補短達到比單一用藥更好的治療效果。

不良反應(yīng)酚妥拉明系短效的α受體阻滯劑，無明顯的不良反應(yīng)，易調(diào)節(jié)掌握，所以是改善肺微循環(huán)的首選藥物。部分患兒有輕度的鼻塞流涕的藥物副作用，應(yīng)用稀釋麻黃堿液滴鼻或者減慢酚妥拉明微量泵入的速度，癥狀即可緩解。我科經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，采用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺分別加入5%葡萄糖注射液中微量泵泵入治療小兒急性肺炎并心衰有較好的療效，副作用少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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