靳海霞 何海榮

【摘 ? 要】 目的 ?探討糖尿病足介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 ?2010年1月—2014年5月對(duì)60例糖尿病足行下肢血管介入手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ?經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪3-15個(gè)月，患者下肢循環(huán)障礙均得到不同程度地改善，疼痛、肢體麻木、跛行等癥狀明顯緩解。結(jié)論 ?糖尿病足介入治療能迅速有效改善患肢血供，促進(jìn)足部潰瘍愈合。做好圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病;下肢血管病變;介入治療;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】 R587.1 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

隨著糖尿病患病率的快速增長(zhǎng)，糖尿病足（Diabetic Foot，DF）（糖尿病并發(fā)癥）的發(fā)病率呈現(xiàn)日益增長(zhǎng)的模式。糖尿病足是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，且治療費(fèi)用高，預(yù)后不佳。大約有15%的糖尿病病人隨著糖尿病的病情變化，最終會(huì)發(fā)生足潰瘍[1]，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著對(duì)DF認(rèn)識(shí)的不斷加深，治療手段在不斷豐富。由于血管介入術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，被廣泛的用于糖尿病足的血管重建治療中，目前是治療糖尿病足較為先進(jìn)的方法之一[2]。對(duì)DF患者的護(hù)理是介入治療過(guò)程中極為重要的環(huán)節(jié)。我科于2010 年1 月—2014 年5 月對(duì)60例DF患者行下肢血管的介入手術(shù)，術(shù)后給予細(xì)致的護(hù)理，均取得良好的治療效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?本組糖尿病足患者60例，包括33例男性和27例女性，年齡在47到84歲之間，平均年齡為64.5歲。對(duì)60例糖尿病足患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）的檢查，糖尿病足的潰瘍程度按照Wagner進(jìn)行分級(jí)[3]，包括1級(jí)患者8例，2級(jí)患者17例，3級(jí)患者26例，4級(jí)患者9例;合并高血壓39例，合并糖尿病腎病2例，合并外周血管疾病33例;糖尿病史<10年12例，10年-20年33例，>20年15例。進(jìn)行介入治療后患者的足部皮膚明顯感覺(jué)到溫暖，血液供應(yīng)得到改善，患者足部背動(dòng)脈的搏動(dòng)逐漸增強(qiáng)，明顯減輕靜息痛，糖尿病足潰瘍愈合快，提高了生活質(zhì)量。

1.2 ?治療方法 ?對(duì)60例糖尿病足患者分別采用藥物控制血糖和進(jìn)行對(duì)癥處理、進(jìn)行局部清創(chuàng)換藥治療以及進(jìn)行介入治療。介入治療是利用Seldinger技術(shù)，對(duì)病人穿刺一側(cè)或者兩側(cè)的股動(dòng)脈，并送入導(dǎo)絲及導(dǎo)管到病人的患側(cè)肢體的動(dòng)脈進(jìn)行造影，依據(jù)病變程度，分別采用不同型號(hào)的球囊擴(kuò)張或支架植入。

1.2 ?護(hù)理措施

1.2.1 ?一般護(hù)理 ?（1）合理飲食：控制飲食是治療糖尿病的基礎(chǔ)治療方法，因此要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。飲食治療原則是合理控制每日總熱量，熱量的攝入以達(dá)到或維持理想體重量為控制標(biāo)準(zhǔn)，建議患者戒煙酒。（2）心理護(hù)理：血管介入手術(shù)是一種安全有效的治療技術(shù)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)病變血管的位置和病變程度，對(duì)狹窄遠(yuǎn)端缺血的患者可以利用球囊擴(kuò)張或者血管內(nèi)支架術(shù)使血管再通，有利于糖尿病足血液循環(huán)的改善。但是，糖尿病患者發(fā)生血管病變往往病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，加之飲食限制，長(zhǎng)期用藥，令患者飽受病痛折磨，以及對(duì)介入治療的了解不多，對(duì)治療結(jié)果的未知性，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)情緒低落、失望、悲觀，對(duì)各種治療持懷疑態(tài)度，對(duì)介入治療產(chǎn)生不同程度的恐懼和焦慮的心理反應(yīng)[4]。因此，心理護(hù)理十分重要。①向患者介紹手術(shù)的方式、手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)，講解介入治療是一種微創(chuàng)、安全、有效的診療技術(shù)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其能夠配合醫(yī)生的治療;②指導(dǎo)病人放松心情，例如采用深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等來(lái)減輕精神壓力，及時(shí)告知患者在介入手術(shù)的過(guò)程中可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對(duì)措施，減輕患者的焦慮感，使其能夠配合醫(yī)生完成手術(shù)。同時(shí)還要指導(dǎo)患者臥位排便訓(xùn)練。③還有的患者會(huì)因治療費(fèi)用、對(duì)預(yù)期治療效果的反應(yīng)、家庭及社會(huì)關(guān)系等差異而產(chǎn)生各種心理變化，此時(shí)護(hù)士要多與病人交流，及時(shí)疏導(dǎo)病人，樹(shù)立病人對(duì)治療疾病的信心。（3）足部的創(chuàng)面護(hù)理：糖尿病足的傷口容易形成竇道，引發(fā)感染，因此對(duì)于竇道深且有膿性分泌物的應(yīng)切開(kāi)傷口進(jìn)行引流排膿。糖尿病足的清創(chuàng)一般主張利用蠶食法進(jìn)行清創(chuàng)，創(chuàng)面清創(chuàng)后一般不進(jìn)行縫合，避免加重創(chuàng)面缺血，影響愈合。換藥后及時(shí)指導(dǎo)病人足部的正確擺放姿勢(shì)：對(duì)于下肢腫脹的病人要抬高足部;而足底感染的足部要下垂;足趾縫感染的患者要用俯臥位使足尖下垂，避免感染膿液順著肌間隙及筋膜腔擴(kuò)散到全足;部分患者是足跟傷口，此時(shí)要使用足踝托把足部懸空。

1.2.2 ?血管介入治療的護(hù)理 ?下肢血管介入是指在血管的狹窄或者閉塞處利用球囊擴(kuò)張或置入支架或超聲消融的方法，使狹窄血管血流通暢，改善患者足部創(chuàng)面的血供，促進(jìn)傷口的愈合[4]。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，預(yù)置靜脈留置針;臥位排尿訓(xùn)練或留置導(dǎo)尿;備輸液泵、沙袋、氣墊床等;術(shù)前宣教，向病人介紹介入治療應(yīng)該注意的事項(xiàng);手術(shù)前評(píng)估病人的體溫、皮溫、血壓、血糖及踝臂指數(shù)等，并記錄于手術(shù)觀察表中。（2）手術(shù)護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，監(jiān)測(cè)血壓，記錄各項(xiàng)體征指標(biāo)，包括尿色、尿量、皮溫、血壓及穿刺點(diǎn)的情況等;觀察穿刺處出血情況、足背的動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢血管是否發(fā)生栓塞、有無(wú)腰背痛及有無(wú)壓瘡等情況;水化，補(bǔ)液，囑患者多飲水，以加快造影劑的排泄，預(yù)防對(duì)比劑腎損傷;保持留置溶栓導(dǎo)管處的輸液泵通暢，防止導(dǎo)管栓塞;術(shù)肢進(jìn)行加壓包扎并制動(dòng)8h，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，適當(dāng)進(jìn)行按摩并在腰背部墊靠軟枕。（3）患足觀察：術(shù)中應(yīng)用大量肝素及介入治療損傷動(dòng)脈，都容引發(fā)出血，糖尿病導(dǎo)致的代謝綜合征極易造成高血凝狀態(tài)，因此手術(shù)后壓迫止血，易導(dǎo)致下肢血流緩慢引發(fā)血栓的形成。因此要密切關(guān)注穿刺點(diǎn)的滲血情況及皮下的血腫現(xiàn)象;觀察手術(shù)下肢皮膚的溫度感覺(jué)和顏色變化，與術(shù)前進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象和血栓的形成;觀察患者糖尿病足的血運(yùn)情況是否有改善，觀察皮色、皮溫、肢體感覺(jué)、趾端的毛細(xì)血管是否充盈、足背部動(dòng)脈的搏動(dòng)情況以及第2、3足趾的皮膚氧飽和度。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本組的60例糖尿病足患者手術(shù)后患側(cè)的足背部動(dòng)脈搏動(dòng)較手術(shù)前顯著增強(qiáng)，其中19例病人從無(wú)法觸及到稍微弱于健側(cè)，患者趾端皮膚的顏色也由暗紫色變?yōu)榧t潤(rùn)，皮膚溫度也有升高。（4）并發(fā)癥護(hù)理：介入手術(shù)治療后的并發(fā)癥主要有出血、栓塞和感染。①出血護(hù)理：手術(shù)后病人進(jìn)行強(qiáng)化抗凝和抗血小板的治療，觀察病人有無(wú)出血的傾向、創(chuàng)面有無(wú)滲血、鼻孔是否出血以及皮膚黏膜的出血、有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑現(xiàn)象、穿刺點(diǎn)是否出血等，同時(shí)要定期檢查血常規(guī)和凝血酶原時(shí)間，預(yù)防出血現(xiàn)象的發(fā)生。②栓塞護(hù)理：糖尿病足的血管病變范圍廣，常常累及數(shù)支動(dòng)脈，呈階段性的分布。球囊的擴(kuò)張容易引發(fā)血栓和斑塊碎粒的脫落，造成遠(yuǎn)端血管的栓塞。因此要密切觀察病人患肢足背部動(dòng)脈的搏動(dòng)變化和遠(yuǎn)端的血供改善情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞跡象[5]。③感染護(hù)理：控制及預(yù)防感染，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫變化，注意穿刺點(diǎn)的愈合情況;依據(jù)病情應(yīng)用抗菌藥物5d-7d。

2 ?結(jié)果

本組60 例患者均經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪3-15 個(gè)月，平均9個(gè)月?；颊呦轮h(huán)障礙均得到不同程度地改善，疼痛、肢體麻木、跛行等癥狀明顯緩解。

3 ?結(jié)論

糖尿病下肢血管病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，下肢截肢率比正常高5-10倍。介入治療具有創(chuàng)傷小，預(yù)后效果好，能夠迅速有效的疏通患者下肢狹窄的血管，有效改善患肢的血供，促進(jìn)糖尿病足部潰瘍面的愈合。通過(guò)本院的60例患者的觀察和護(hù)理，說(shuō)明及時(shí)細(xì)致的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，有助于促進(jìn)DF患者的康復(fù)，有助于預(yù)防介入手術(shù)的并發(fā)癥，是保證介入治療手術(shù)成功不可或缺的重要環(huán)節(jié)。對(duì)糖尿病患者的護(hù)理是介入治療過(guò)程中極為重要的環(huán)節(jié)。

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