范建華　李標(biāo)　潘婷婷　陳彈

入院心率對急診PCI的ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后評價(jià)

范建華李標(biāo)潘婷婷陳彈★

目的 探討入院后行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性心肌梗死患者入院時(shí)心率對患者臨床預(yù)后的評價(jià)。方法 2010年3月至2012年2月合并有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且入院后行急診PCI的患者208例，按照入院時(shí)心電圖心室率分為低心室率組（心率≤70次/min）和高心室率組（心率＞70次/min），低心室率組64例，高心室率組144例。比較兩組患者發(fā)病至病變血管開通時(shí)間，冠脈病變情況、入院時(shí)心超射血分?jǐn)?shù)（EF）值以及臨床遠(yuǎn)期預(yù)后情況。結(jié)果 高心室率組發(fā)病至病變血管開通時(shí)間較低心室率組長。入院時(shí)高心室率組的心功能分級高，心超EF值低。冠脈造影發(fā)現(xiàn)，高心室率組多支病變發(fā)生率較低心室率組高。在出院后2年的隨訪中，患者因心力衰竭，再發(fā)心肌梗死、猝死的心血管事件發(fā)生率在高心室率組較低心室率組高（高心室率組共34例，低心室率組共10例）。結(jié)論 入院時(shí)心室率快的急性胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者自發(fā)病至病變血管開通時(shí)間長，冠脈病變嚴(yán)重，心功能差，且遠(yuǎn)期預(yù)后較差。

入院心率 急性心肌梗死 胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 遠(yuǎn)期預(yù)后

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變（簡稱冠脈）的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致部分心肌壞死［1］。心肌梗死是中老年人致殘和致死的主要疾病之一。但隨著人民生活水平的提高，精神壓力的增加，心肌梗死（簡稱心梗）發(fā)病越來越年輕化。研究證實(shí)心率水平是心梗預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素［2］。本研究在探討胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性心肌梗死（簡稱心梗）患者入院時(shí)心率與患者發(fā)病至手術(shù)開通病變血管時(shí)間、冠脈病變情況、心梗后心功能及臨床預(yù)后情況評價(jià)，從而為臨床醫(yī)師篩選高危患者并給予積極治療提供一定的理論依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2010年3月至2012年2月在本院住院、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且入院后行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死患者208例。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)患者的病史，胸痛或者胸悶＞0.5h者。（2）入院時(shí)及入院后心電圖的動態(tài)改變者。（3）心肌酶譜及肌鈣蛋白的改變者。（4）冠脈造影確診為冠脈病變者。僅分析有竇性心律的患者，排除II°以上房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，肺心病及其他疾病終末期的患者。心肌梗死患者的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高包含V3、V4導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的ST段的抬高或者就診時(shí)新出現(xiàn)的左束支阻滯。兩組患者基礎(chǔ)疾病及服用藥物無明顯差異。

1.2數(shù)據(jù)采集 所有患者均統(tǒng)計(jì)入院時(shí)的心率，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間，冠脈病變情況，入院時(shí)心功能分級，心超射血分?jǐn)?shù)（EF）值。患者出院后電話隨訪2年，記錄有無心力衰竭，再發(fā)心肌梗死和猝死等心血管事件。入院心率來自患者在導(dǎo)管室術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖測得。所有患者在進(jìn)入導(dǎo)管室之前均予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，通過冠脈造影了解患者冠脈情況，并對冠脈狹窄＞75%的患者予以冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。心室率≤70次/min為低心室率組，心室率＞70次/min為高心室率組。70次/min作為截止值的依據(jù)來自各種心血管疾患者群的研究［3］。心肌梗死患者的心功能分級按照Killip分級分為四級：Ⅰ級：無第三心音，肺部無啰音。Ⅱ級：有第三心音，肺部有濕性啰音，啰音范圍小于肺野的1/2。Ⅲ級：明顯的肺水腫，啰音超過肺野的1/2。Ⅳ級：心源性休克。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同心率胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高性急性心肌梗死的臨床差別 見表1。

表1　不同心率胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高性急性心肌梗死的臨床差別（±s）

表1　不同心率胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高性急性心肌梗死的臨床差別（±s）

注：與心率≤70次/min組比較，*P＜0.05

分組入院時(shí)心率（次/min）入院心功能分級入院EF值心率≤70次/min63.63±7.051.25±0.450.4993±0.098心率＞70次/min85.69±11.21*1.33±0.76*0.4636±0.086*

2.2不同心率胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心肌梗死的冠脈病變 見表2。

表2　不同心率胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心肌梗死的冠脈病變［n（%）］

2.3不同心率急性心肌梗死的預(yù)后 見表3。

表3　不同心率急性心肌梗死的預(yù)后［n（%）］

3　討論

心率與心血管病危險(xiǎn)性密切相關(guān)，是心血管病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此次對急性心肌梗死患者入院心率的分析表明：入院時(shí)心率較快的胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高的急性心肌梗死患者，發(fā)病至病變血管開通時(shí)間逐漸延長，冠脈病變嚴(yán)重，入院時(shí)心功能分級高，EF值低及遠(yuǎn)期預(yù)后較差。心肌梗死后心率增快可能與以下兩個(gè)原因有關(guān)：一是梗死部位，前壁梗死時(shí)范圍常較大，更易發(fā)生心力衰竭和休克，潛在心力衰竭的患者心率增快常出現(xiàn)在臨床癥狀之前；二是與疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增加有關(guān)［4］。

研究發(fā)現(xiàn)心率增快促進(jìn)冠心病發(fā)生的機(jī)制如下：促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，一方面心率增快是由交感神經(jīng)激活所致，交感神經(jīng)激活和心率增快會促進(jìn)血管動脈粥樣硬化的發(fā)生；另一方面，心率增快可使外周血管阻力增加，使血管內(nèi)皮釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，增加了動脈粥樣斑塊破裂的機(jī)會；當(dāng)心率增快，血管阻力會明顯增加，易使一些脆弱的斑塊發(fā)生破裂，特別是冠狀動脈內(nèi)的斑塊，如果發(fā)生破裂可使冠脈管腔狹窄，局部血栓快速形成，減少或阻斷冠脈血流，產(chǎn)生嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死［5～10］。

近年國內(nèi)外研究表明心肌梗死后患者心率是預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)之一。王棟發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)心室率＞80次/ min的心肌梗死患者心功能恢復(fù)較心室率低的患者心功能差，大多累及前壁心肌，同時(shí)近期住院期間病死率亦明顯增加［4］。

Awsan Noman 等研究入院時(shí)心率對ST段抬高性急性心肌梗死遠(yuǎn)期病死率的影響，發(fā)現(xiàn)在對2310位ST段抬高的急性心肌梗死患者隨訪559d，在低心率（入院心率≤70次/min）組全因病死率為7.0%，而在高心率組（入院心率＜70次/min）全因病死率為12.7%，在校正混雜因素后采用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型，高心率組的全因死亡是低心率的1.59倍，入院時(shí)心室率每增加10次/min，全因病死率增加17%。研究結(jié)果提示急性ST段抬高的心肌梗死患者入院時(shí)心室與患者遠(yuǎn)期全因死亡相關(guān)［2］。心肌梗死后心率增快，使心肌耗氧增加，心肌氧供減少，打破心肌氧耗和需氧之間的平衡［11］，自由基產(chǎn)生增加，損失內(nèi)皮細(xì)胞功能，易引發(fā)心力衰竭及心律失常。心率增快作為心血管病的一種危險(xiǎn)因素，與心血管病病死率相關(guān)，且心率是一種可糾正的危險(xiǎn)因素。有研究表明，積極控制急性心肌梗死后患者的心室率能夠明顯降低心肌耗氧量，改善心肌缺血區(qū)的血流灌注，減少心絞痛、再發(fā)心肌梗死發(fā)作次數(shù)并提高患者的運(yùn)動耐量，減少心肌梗死的發(fā)病率、再梗率和病死率［12］。

一直以來β受體阻滯劑是控制心室率的首選藥物。近30年在國際指南治療急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死患者一直是I類推薦。2013年ACCF/AHA在ST段抬高性心肌梗死患者管理中推薦患者無明顯禁忌證，在入院后24h內(nèi)給予β受體阻滯劑，同時(shí)出院后無明顯禁忌證繼續(xù)服用［13］。

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Objective To assess the prognostic impact of admission heart rate in patients with precordial ST-elevation myocardial infarction undergoing acute percutaneous coronary intervention.Methods Restrospective analysis of prospectively collected data on 208 PCI-treated STEMI patients between March 2010 and February 2012.208 patients were divided according to the admission heart rate into either low rate group（≤70bpm，n=64）or high rate group（＞70bpm，n=144）.The time from illness to operation，coronary disease，left ventricular ejection fraction of admission into hospital and long-term progrosis were compared between the two groups.Results Patients with heart rate ＞70bpm had a longer time from illness to operation，higher cardiac function and lower ejection fraction.The results of coronary angiography showed that both two groups patients were present with left anterior descending artery lesions，and there were signifi cant differences between high rate group and low rate group with regard to the incidence rates（41.7%VS31.3%）.During a follow-up period of two years，cardiac events（heart failure，reinfarction，sudden death）was recorded in 44 patients，34（23.6%）in the high heart rate group compared to 10 patients in the high heart group.Conclusion As long as heart rate increased，the time from illness to operation was longer，coronary disease was more severe ，cardiac fraction gradually decreased and long-term prognosis was worse.

Admission heart rate Acute myocardial infarction Precordial ST segment elevation Long-term prognosis

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科