鐘建明　張占豐　王丹

關(guān)節(jié)鏡下自體膝關(guān)節(jié)骨軟骨移植聯(lián)合復(fù)合凝膠修復(fù)軟骨缺損

鐘建明張占豐王丹

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體骨軟骨移植聯(lián)合復(fù)合凝膠修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床療效。 方法 33例單個軟骨缺損創(chuàng)面的患者采用關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植聯(lián)合含TGF-β、IGF-Ⅰ的復(fù)合凝膠修復(fù)軟骨缺損。 結(jié)果 33例患者全部獲得隨訪，平均隨訪時間25個月，術(shù)前膝關(guān)節(jié)Brittberg-Peterson功能評分平均72分，術(shù)后平均31分。術(shù)后MRI檢查軟骨面均基本平整。結(jié)論 自體骨軟骨鑲嵌移植術(shù)聯(lián)合含TGF-β、IGF-Ⅰ的復(fù)合凝膠對修復(fù)局限性軟骨缺損效果確切，長期隨訪結(jié)果滿意，同時，其對面積較大的軟骨缺損的修復(fù)能力優(yōu)于單純自體骨軟骨鑲嵌移植術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡 軟骨缺損 自體骨軟骨移植 凝膠

骨軟骨缺損原因眾多，常見的如退變、創(chuàng)傷等，由于關(guān)節(jié)軟骨損傷后很難自行修復(fù)，其治療一直是臨床上的難點(diǎn)，尤其是面積較大的軟骨缺損，缺乏有效的治療手段。本院2006年5月至2011年12月采用關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植聯(lián)合含轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）的復(fù)合凝膠修復(fù)軟骨缺損33例，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組33例患者，男23例，女10例；年齡25～53歲，平均37歲。病變部位：左膝12例、右膝21例。均有膝關(guān)節(jié)疼痛，彈響7例，交鎖5例。創(chuàng)傷性軟骨損傷15例，剝脫性關(guān)節(jié)軟骨炎12例，骨關(guān)節(jié)炎4例，其他2例。所有患者行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，明確軟骨缺損部位及面積，其中伴半月板損傷12例，伴陳舊性髁間突骨折2例。本組功能評估采用Brittberg-Peterson功能評分［1］，包括靜息痛、活動痛、關(guān)節(jié)交鎖、跛行、關(guān)節(jié)腫脹、行走困難、跑步困難、下蹲困難、爬樓梯困難、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、屈膝痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等13項(xiàng)，0分無疼痛，10分疼痛嚴(yán)重，最高130分。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)鏡探查，納入僅存在單個軟骨損傷創(chuàng)面患者。股骨內(nèi)髁負(fù)重面軟骨損傷23例，股骨外髁負(fù)重面軟骨損傷10例。軟骨缺損深度按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會（ICRS）標(biāo)準(zhǔn)分級［2］，Ⅳ級18例，Ⅲ級15例。軟骨損傷面積在1.5～4.5cm2，其中6例＞4cm2。

1.3手術(shù)方法 采用全身麻醉，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查后，以刮匙清理軟骨損傷創(chuàng)緣至正常透明軟骨，使創(chuàng)緣光整。根據(jù)軟骨損傷面積選取適宜大小空心鉆（4～8mm），垂直骨面以花瓣形鑿15～20mm深骨洞數(shù)個。相鄰骨洞間距1mm。供區(qū)位置取髁邊緣非負(fù)重區(qū)或股骨滑車邊緣區(qū)，垂直骨面鉆取同樣數(shù)量、面積、深度骨軟骨塊。在受區(qū)骨洞內(nèi)注射含TGF-β、IGF-Ⅰ的復(fù)合凝膠，再以移植栓依次植入骨軟骨塊，完成后以頂棒敲擊骨軟骨塊頂面使之與周圍軟骨面呈解剖弧度。供區(qū)骨洞以受區(qū)鑿取松質(zhì)骨填充（見圖1）。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后第2天，床上直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練。＜6周避免負(fù)重。12周左右恢復(fù)正?；顒印?/p>

圖1　手術(shù)操作模式圖

2　結(jié)果

圖2　術(shù)前MRI

圖3　術(shù)后10d

圖4　術(shù)后3個月

33例患者均獲隨訪，隨訪時間6～41個月，平均25個月。術(shù)前Brittberg-Peterson功能評分65～106分，平均72分。術(shù)后18～69分，平均31分。術(shù)后MRI檢查軟骨面均基本平整（見圖2～7）。2例患者活動時酸痛仍較明顯，其軟骨缺損面積均＞4cm2。通過對癥治療癥狀得到緩解。

圖5　術(shù)后6個月

圖6　術(shù)后12個月

圖7　術(shù)后24個月

3　討論

關(guān)節(jié)軟骨損傷后，成熟的軟骨細(xì)胞基質(zhì)合成能力增加有限，軟骨組織缺乏修復(fù)損傷的未分化細(xì)胞以及缺乏血液供應(yīng)等原因，其修復(fù)能力差［3］。關(guān)節(jié)軟骨損傷后的修復(fù)一直是臨床治療的難題。目前常用的方法中，軟骨下骨板鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)因其誘導(dǎo)生成的是Ⅱ型膠原纖維軟骨，在機(jī)械強(qiáng)度和生物力學(xué)方面均與透明軟骨存在較大差異，長期效果不滿意［4］。異體骨軟骨移植能為大面積軟骨缺損提供解決方案，但因免疫排異等問題，使移植軟骨塌陷吸收明顯，遠(yuǎn)期療效不佳［5］。自體軟骨細(xì)胞培養(yǎng)周期長、費(fèi)用昂貴，在臨床的普及前景不理想。自體骨軟骨鑲嵌式移植術(shù)（OAT）近年來在臨床得到了越來越多的重視和推廣。Jakob等［6］對52例膝關(guān)節(jié)全層軟骨損傷進(jìn)行了OAT，隨訪37個月時92%患者膝關(guān)節(jié)功能改善明顯。Hangody等［7］對831例關(guān)節(jié)軟骨損傷患者進(jìn)行了OAT，隨訪顯示股骨髁移植物優(yōu)良率92%。因OAT的骨軟骨柱包括了透明軟骨部分和軟骨下骨部分，使其有良好的骨性長入能力，堅強(qiáng)的支撐能力，和透明軟骨完好的替代能力。并且鑲嵌式的植入方式，便于最大程度的模擬損傷部位的關(guān)節(jié)面解剖曲線。有學(xué)者比較其與微骨折術(shù)的治療效果，前者在中長期隨訪中具有明顯優(yōu)勢［8］。

TGF-β家族作用于軟骨細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)與軟骨有關(guān)的病理修復(fù)再生過程，IGF-I能刺激細(xì)胞分裂增殖，且增強(qiáng)細(xì)胞蛋白多糖（PG）及Ⅱ型膠原的合成，抑制軟骨基質(zhì)的降解。兩種生長因子的作用機(jī)制、方式有協(xié)同性，其聯(lián)合刺激，促進(jìn)局部軟骨細(xì)胞增殖與分化，并促使軟骨細(xì)胞合成其特征性的Ⅱ型膠原和蛋白聚糖并維持其分化表型［9、10］。本組資料中將其作為復(fù)合凝膠成分參與軟骨缺損的修復(fù)，臨床效果滿意。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，＞4cm2的軟骨缺損，并非OAT的適應(yīng)證［11］，在本組中6例患者軟骨缺損＞4cm2，4例術(shù)后功能良好，作者認(rèn)為含TGF-β、IGF-Ⅰ的復(fù)合凝膠起到重要作用。

OAT技術(shù)仍有其局限性，對于大面積軟骨缺損的修復(fù)效果不佳，趙振拴等［12］認(rèn)為移植柱的數(shù)目越少越好，單柱移植效果優(yōu)于多柱。但大面積軟骨缺損單柱的供區(qū)十分有限，且關(guān)節(jié)面曲率匹配性也存在問題。因此OAT技術(shù)結(jié)合含TGF-β、IGF-Ⅰ的復(fù)合凝膠修復(fù)大面積軟骨缺損是可行的方法。另外，骨性關(guān)節(jié)炎引起的軟骨缺損軟骨下骨常存在壞死，移植骨塊的長入愈合能力差，效果不佳。對此臨床上除了關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍然缺乏有效的辦法。

OAT技術(shù)聯(lián)合含TGF-β、IGF-Ⅰ的復(fù)合凝膠對于修復(fù)局限性軟骨缺損效果確切，長期隨訪效果滿意，同時，其對面積較大的軟骨缺損的修復(fù)能力優(yōu)于單純OAT技術(shù)，值得在臨床推廣。

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Objects To discuss the clinical effect of repairing the cartilage defects by osteochondral autograft and compound gelatum under arthroscopy. Methods Repairing the cartilage defects by osteochondral autograft and compound gelatum with TGF-β、IGF-Ⅰ under arthroscopy upon 33 patients with single cartilage defects. Results All 33 patients were followed for 25 months in average. The average score of Brittberg-Peterson function was 72 before operation and 31 after it. The surface of cartilage was found out almost neat during the MRI inspection after the operation. Conclusion The effect of the methods that repairing the cartilage defects by osteochondral Autograft and compound gelatum was assured and the results of long-time followed-up was satisfi ed. Meantime，we thought that its repair ability of large area cartilage defects is superior to the single operation of Osteochondral Autograft.

Arthroscopy Cartilage defects Osteochondral autograft Gelatum

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院骨科