孫幫俊

摘要：1989年?yáng)|歐劇變之后，羅馬尼亞國(guó)家保障型的醫(yī)療制度已無(wú)法適應(yīng)轉(zhuǎn)軌之后變化了的社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。20世紀(jì)90年代末期，為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉(zhuǎn)變醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)患雙方的滿(mǎn)意度，羅馬尼亞對(duì)其醫(yī)療保障制度進(jìn)行了重大改革，在籌資模式、管理模式、經(jīng)營(yíng)方式、成本效益方面實(shí)現(xiàn)了四個(gè)“轉(zhuǎn)變”。改革取得了一定的成效，市場(chǎng)因素得到強(qiáng)化，但今后面臨的挑戰(zhàn)仍很?chē)?yán)峻。

關(guān)鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫(yī)療保障；改革

中圖分類(lèi)號(hào)：D75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰(zhàn)以前，羅馬尼亞實(shí)行的是以強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)為特征的俾斯麥?zhǔn)剑˙ismarck model）的醫(yī)療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國(guó)家醫(yī)療組織法》，其醫(yī)療制度開(kāi)始從俾斯麥模式向建立在國(guó)家出資、中央計(jì)劃、普遍覆蓋、免費(fèi)醫(yī)療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉(zhuǎn)變。這種國(guó)家保障型的免費(fèi)醫(yī)療制度，在新生政權(quán)誕生后逐步建立、擴(kuò)大和完善起來(lái)。最初是住院治療實(shí)行免費(fèi)，日常門(mén)診尚需自費(fèi)，后來(lái)，掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)以及住院期間的一切醫(yī)療和食宿費(fèi)用逐步實(shí)行全部免費(fèi)。享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的對(duì)象包括國(guó)家各級(jí)干部、社會(huì)團(tuán)體工作人員和企事業(yè)單位的職工。后來(lái)，農(nóng)村也逐漸由合作醫(yī)療向免費(fèi)醫(yī)療過(guò)渡。新的醫(yī)療保障制度運(yùn)轉(zhuǎn)伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結(jié)核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴(yán)格的監(jiān)控。免費(fèi)醫(yī)療制度在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較公平的分配，使羅馬尼亞國(guó)民的健康狀況得到了很大的改善，對(duì)戰(zhàn)后國(guó)民經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。但同時(shí)，免費(fèi)的醫(yī)療保障制度也使國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重。由于國(guó)家在經(jīng)濟(jì)上推行“工業(yè)化”的發(fā)展政策，重工業(yè)一直是國(guó)家優(yōu)先發(fā)展的部門(mén)，醫(yī)療服務(wù)部門(mén)始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國(guó)家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業(yè)國(guó)家進(jìn)口先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，20世紀(jì)70年代末，羅馬尼亞的外貿(mào)赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達(dá)24億美元。同期，其外債數(shù)額也在逐年增長(zhǎng)，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少?lài)?guó)際金融組織經(jīng)常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時(shí)間內(nèi)還清貸款，這進(jìn)一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國(guó)家財(cái)政狀況。在1985-1989年期間，與本地區(qū)東歐國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長(zhǎng)期缺乏資金，醫(yī)療單位往往缺少基本的設(shè)備、材料和基礎(chǔ)設(shè)施，患者得.不到及時(shí)合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結(jié)核病死灰復(fù)燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結(jié)核發(fā)病率最高國(guó)家之一；與本地區(qū)國(guó)家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達(dá)22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達(dá)歐洲國(guó)家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預(yù)期壽命則在東歐國(guó)家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國(guó)家紛紛同蘇聯(lián)脫離政治、軍事和經(jīng)濟(jì)的制度聯(lián)系，開(kāi)始從中央計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌。轉(zhuǎn)軌初期，由于缺乏持續(xù)可行的總體戰(zhàn)略，不但導(dǎo)致羅馬尼亞在國(guó)際市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)地位下降，而且還造成了包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。由于國(guó)家沒(méi)有及時(shí)制定對(duì)傳染病的管控政策，沒(méi)能采取如免疫、篩查等一些疾病預(yù)范措施，再加上同期的經(jīng)濟(jì)衰退進(jìn)一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數(shù)量和死亡率大幅上升。為了穩(wěn)定政局，羅馬尼亞政治體制轉(zhuǎn)變后的最初兩屆左翼政府并沒(méi)有立即對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性的改革，仍沿用普遍的醫(yī)療服務(wù)體系，以緩解轉(zhuǎn)軌后經(jīng)濟(jì)衰退帶來(lái)的嚴(yán)重后果。但在變化了的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境下，原有的醫(yī)療保障網(wǎng)難堪重負(fù)且危機(jī)重重，醫(yī)療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢(shì)在必行。

二、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉(zhuǎn)變醫(yī)患關(guān)系、提高患醫(yī)療雙方的滿(mǎn)意度，20世紀(jì)90年代末，在原來(lái)外圍改革的基礎(chǔ)上，羅馬尼亞政府啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)性變革?？傮w而言，改革內(nèi)容可以用四個(gè)“轉(zhuǎn)變”來(lái)概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變”、“從中央計(jì)劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變”、“從國(guó)家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變”和“從基于醫(yī)院的臨床治療向初級(jí)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變

在謝馬什科模式下，由于國(guó)家預(yù)算撥款是唯一的醫(yī)療資金來(lái)源，醫(yī)療保障制度很快就面臨財(cái)政上的約束。因此，改革首先就要改變?cè)瓉?lái)的籌資模式，將醫(yī)療服務(wù)收入從來(lái)源于單一的國(guó)家預(yù)算轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)國(guó)家預(yù)算、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金、附加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)和患者的自費(fèi)支出等多種方式共同來(lái)籌集。1998年通過(guò)的《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》，使具有俾斯麥模式特征的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)按照?qǐng)F(tuán)結(jié)互濟(jì)的原則確立起來(lái)。根據(jù)《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通過(guò)征收工資稅（payroll tax）來(lái)籌集，保費(fèi)由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者則要自己繳納占收入14%的保費(fèi)。那些低收入者、休產(chǎn)假者（或照顧生病孩子的人）的保費(fèi)由地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)（Health Insurance Fund）負(fù)責(zé)承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從政府的失業(yè)救助預(yù)算中支出，退休者和他們家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則從社會(huì)保障預(yù)算中支出。從這一年起，醫(yī)療服務(wù)的收入來(lái)源發(fā)生變化，國(guó)家預(yù)算逐漸減少，醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為醫(yī)療服務(wù)資金的主要來(lái)源。在主要由國(guó)家預(yù)算（state budget）和醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成的全國(guó)醫(yī)療預(yù)算（national budget）中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金大約占整個(gè)醫(yī)療預(yù)算的2/3。醫(yī)療保險(xiǎn)基金一般用于支付現(xiàn)場(chǎng)急救、流動(dòng)救護(hù)、口腔疾病、住院治療、身體康復(fù)和藥品的費(fèi)用。部分醫(yī)療費(fèi)以及購(gòu)買(mǎi)非基本藥品的費(fèi)用需要由患者自費(fèi)承擔(dān)。國(guó)家預(yù)算資金主要用于擴(kuò)建醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和實(shí)施國(guó)家醫(yī)療計(jì)劃以及為醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)提供日?；顒?dòng)經(jīng)費(fèi)，有時(shí)也會(huì)在因客觀因素導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足時(shí)，提供必要的補(bǔ)助。醫(yī)療籌資方式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者與醫(yī)療服務(wù)的提供者之間建立了一個(gè)新型的社會(huì)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)一方面可以基本保持目前的醫(yī)療服務(wù)對(duì)所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對(duì)財(cái)務(wù)支出的走向和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格更加明晰；同時(shí)也營(yíng)造了一個(gè)很友善的環(huán)境，有助于醫(yī)療服務(wù)私有化的開(kāi)展。

（二）在管理模式上，從中央計(jì)劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變

1991年和1998年分別通過(guò)的《公共行政管理法》和《公共醫(yī)療法》規(guī)定，公共醫(yī)療服務(wù)體系的管理權(quán)從衛(wèi)生部下放到縣級(jí)部門(mén)，由它們代表衛(wèi)生部來(lái)執(zhí)行國(guó)家的政策并實(shí)施地區(qū)級(jí)別的醫(yī)療項(xiàng)目。為此，全國(guó)的41個(gè)縣和布加勒斯特市成立了42個(gè)地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療部門(mén)撥款并對(duì)其進(jìn)行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫(yī)療檢查、醫(yī)療單位的注冊(cè)、許可證的發(fā)放、統(tǒng)計(jì)評(píng)議和財(cái)務(wù)問(wèn)責(zé)。這些機(jī)構(gòu)與醫(yī)生簽定了合同，明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。1999年，管理權(quán)進(jìn)一步下放，地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)一分為二，一個(gè)是地區(qū)醫(yī)療的主管部門(mén)，另一個(gè)是地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)。全國(guó)42個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)負(fù)責(zé)收取本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并在本地區(qū)范圍內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行償付。同期成立的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，獨(dú)立于中央政府之外，負(fù)責(zé)管理全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，負(fù)責(zé)為地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)制定規(guī)章制度，而且有權(quán)將收取的額度高達(dá)25%的基金重新分配給資金欠缺地區(qū)。與醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)并行的是醫(yī)生學(xué)會(huì)（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過(guò)的《醫(yī)生學(xué)會(huì)建立、組織、運(yùn)行及執(zhí)業(yè)法》明確了醫(yī)生的角色和地位及醫(yī)生學(xué)會(huì)的職責(zé)，規(guī)定醫(yī)生學(xué)會(huì)是專(zhuān)業(yè)的、代表醫(yī)生權(quán)益的非盈利組織，它支持科學(xué)研究、負(fù)責(zé)組織科研活動(dòng)、懲治違反職業(yè)道德行為并通過(guò)認(rèn)證、同行評(píng)議等措施來(lái)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在全國(guó)一共設(shè)立了1個(gè)全國(guó)醫(yī)生學(xué)會(huì)和42家地區(qū)醫(yī)生學(xué)會(huì)。全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)與醫(yī)生學(xué)會(huì)經(jīng)過(guò)商議后確定了標(biāo)準(zhǔn)合同的內(nèi)容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據(jù)不同的服務(wù)類(lèi)別而分配的資源。原來(lái)的中央集權(quán)計(jì)劃體制往往不能根據(jù)地方的不同需求進(jìn)行靈活的調(diào)整，放權(quán)給地方不僅能加強(qiáng)地方自治、提供更能滿(mǎn)足地方需要的公共服務(wù)，還有助于促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展，鞏固民主制度。

（三）在經(jīng)營(yíng)形式上，從國(guó)家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變

作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的所有活動(dòng)都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設(shè)備統(tǒng)一分配給醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行管理，在很大程度上限定了醫(yī)療單位的規(guī)模和活力。由于缺少競(jìng)爭(zhēng)、工資偏低，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性不高，導(dǎo)致工作效率和服務(wù)質(zhì)量低下，引起患者的極大不滿(mǎn)。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，1990年經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌之后，政府開(kāi)始在醫(yī)療制度中引入市場(chǎng)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行私有化改造。雖然鼓勵(lì)私人開(kāi)辦診所、醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，但政府對(duì)在醫(yī)療制度中增加私人的成分采取了相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度，只是有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方和提供方進(jìn)行了部分私有化。截至2000年，在全國(guó)442家綜合醫(yī)院中，私營(yíng)醫(yī)院僅有3家。私營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在藥店、鄉(xiāng)村診所、專(zhuān)科門(mén)診和個(gè)人診所等所需資金較少、經(jīng)營(yíng)方式較為靈活的小型醫(yī)療領(lǐng)域。政府在資金和稅收上對(duì)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展給予了一定的支持，不僅向個(gè)人開(kāi)業(yè)的醫(yī)生和藥劑師提供優(yōu)惠貸款，還在稅收上給予私人醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一定的優(yōu)惠。

（四）在成本效益上，從基于醫(yī)院的臨床治療向初級(jí)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變

醫(yī)療制度的低效常常體現(xiàn)在提供成本高昂的住院專(zhuān)屬服務(wù)和長(zhǎng)期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫(yī)療法》通過(guò)后，羅馬尼亞政府開(kāi)始縮減大型醫(yī)院的床位容量，擴(kuò)大全科醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行治療的覆蓋范圍，并鼓勵(lì)人們采用家庭護(hù)理的模式進(jìn)行治療。醫(yī)療保障制度改革的一個(gè)核心內(nèi)容就是對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的重建。這是因?yàn)槌跫?jí)醫(yī)療服務(wù)可以緩解日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用壓力，滿(mǎn)足人口結(jié)構(gòu)變化所帶來(lái)的服務(wù)需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發(fā)病的持續(xù)性增長(zhǎng)所帶來(lái)的問(wèn)題。此外，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)還能夠加強(qiáng)各項(xiàng)服務(wù)工作之間的協(xié)調(diào)和醫(yī)療技術(shù)人員之間的合作，在急救診治、保健護(hù)理、健康促進(jìn)和疾病管控中發(fā)揮重要的作用。1997年之前，地區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)管理初級(jí)和二級(jí)的醫(yī)療服務(wù)單位并為其撥款。改革之后，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃歸地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理，全科醫(yī)生的身份也從原來(lái)的國(guó)家公務(wù)員轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫?jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算保有者（budget holder）。全科醫(yī)生都要與地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)簽訂契約，他們領(lǐng)取的工資一般由加權(quán)人頭費(fèi)和治療費(fèi)構(gòu)成。同時(shí)，全科醫(yī)生還被賦予了二級(jí)醫(yī)療服務(wù)“守門(mén)人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他們選定的全科醫(yī)生那里去登記、預(yù)約，然后全科醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況，有權(quán)決定是否需要對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，以及是否需要把病人轉(zhuǎn)給專(zhuān)科醫(yī)生或送往更高一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（即綜合性的診所或醫(yī)院）做進(jìn)一步的檢查。

三、醫(yī)療保障制度改革的成效和問(wèn)題

從謝馬什科模式到俾斯麥模式的轉(zhuǎn)變，打破了原來(lái)的免費(fèi)醫(yī)療制度，在醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者與醫(yī)療服務(wù)的提供者之間確立了一個(gè)新型的社會(huì)關(guān)系。1999年通過(guò)的《醫(yī)院組織、運(yùn)行和籌資法》規(guī)定了醫(yī)院的籌資方式及醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)的契約程序以及醫(yī)務(wù)人員工資的支付方法。這樣，在醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)之間、在醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)之間都形成了契約型關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)利、義務(wù)和社會(huì)責(zé)任得到了明確，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的整體提高，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。此外，籌資方式從單一到多樣化的轉(zhuǎn)變，使多種資金來(lái)源相結(jié)合的醫(yī)療收入體制建立起來(lái)，減輕了國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，使有限的資源可以投入到迫切需要改善的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施上面。對(duì)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)實(shí)行的私有化，增加了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的活力，提高了服務(wù)的效率和服務(wù)的充足性。出于對(duì)成本效益的考慮，政府對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行的改造和完善，使包括基礎(chǔ)服務(wù)和專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)的綜合性診所網(wǎng)絡(luò)建立起來(lái)。醫(yī)療保障制度的改革雖然在各方面都取得了一定的成效，但是改革也存在著一些問(wèn)題。由于羅馬尼亞的經(jīng)濟(jì)和制度環(huán)境薄弱，改革進(jìn)程缺乏連續(xù)性，削弱了人們對(duì)改革的信心。雖然一系列相關(guān)法令法規(guī)的出臺(tái)為醫(yī)療保障制度的改革提供了制度上的保證，但是法律框架還很不完善，造成了一些不良的后果。由于醫(yī)療服務(wù)對(duì)國(guó)家所有常住居民的覆蓋由法定的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保證，在醫(yī)療服務(wù)從“社會(huì)化”向“市場(chǎng)化”的轉(zhuǎn)型過(guò)程中，一些投保人因醫(yī)療保險(xiǎn)狀況不佳就被剝奪了就醫(yī)的權(quán)利，這種不公平的現(xiàn)象常常發(fā)生在一部分長(zhǎng)期失業(yè)者和貧困的老年人身上以及廣大的農(nóng)村地區(qū)。此外，由于醫(yī)生的工資一直偏低且增長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致人才大量流向歐盟老成員國(guó)家和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的中歐國(guó)家。同時(shí)，由于制度上的缺陷，非正式支付（informal payment）在醫(yī)療服務(wù)中仍大量存在，不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還降低了改革成功的可能性。