范明，賴潔珊，廖艷燁，蔡秀薇廣東省第二中醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510095

中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎臨床觀察

范明，賴潔珊，廖艷燁，蔡秀薇
廣東省第二中醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510095

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的臨床療效。方法：將42例急性胰腺炎患者隨機分為2組各21例，對照組采用禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、防治感染、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡等常規(guī)治療；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用通腑泄熱、祛濕化瘀、理氣止痛的辨證中藥內(nèi)服或灌腸，并結(jié)合本院自制中藥硬膏外敷上腹部。治療10天。結(jié)果：2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組上腹痛、腹脹、惡心嘔吐和上腹部壓痛等癥狀、體征的恢復時間，血、尿淀粉酶和血白細胞指標復常時間，住院時間和住院費用均少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合辨證中藥治療急性胰腺炎臨床療效較好。

急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合治療；外敷

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病［1］。隨著現(xiàn)代生活方式、工作方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率呈增高趨勢，已經(jīng)成為臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病急，病情重，變化快，雖然醫(yī)學影像學技術(shù)在進步、臨床藥物和診療方案也日益豐富，但仍有20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率高達5%～10%［1］。而在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)以辨證中藥內(nèi)服（或灌腸）、外治結(jié)合西藥常規(guī)治療，臨床療效好，費用低，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 依據(jù)2013年版《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［1］及《江紹基胃腸病學》［2］等制定臨床診斷及分級標準［1～2］。診斷AP時需具備以下3條中的2條：①臨床表現(xiàn)為與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍；③AP特征性的影像學改變（腹部超聲、增強CT/MRI）表現(xiàn)。輕度AP（MAP）：符合AP診斷標準。滿足以下情況之一，無器官衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分＜3分，APACHEⅡ評分＜8分，BISAP評分＜3分，MCTSI評分＜4分。中度AP（MSAP）符合AP診斷標準，急性期滿足下列情況之一，Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分，可有一過性（＜48 h）的器官功能障礙。恢復期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。重度AP（SAP）：符合AP診斷標準。伴有持續(xù)性（＞48 h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良M arshall評分≥2分。

1.2 一般資料 全部病例均為本院脾胃病科2010年5月—2014年9月收治的AP患者，剔除其中由胰腺癌、壺腹周圍癌等惡性腫瘤引起者，剩余42例隨機分為2組。治療組21例，男13例，女8例；年齡18～75歲，平均42歲；病程2～41 h；膽源性胰腺炎14例，酒精性胰腺炎3例，脂餐或高脂血癥史3例，其他原因1例；其中MAP 9例，MSAP 10例，SAP 2例。對照組21例，男14例，女7例；年齡18～77歲，平均44歲；病程1～49 h；膽源性胰腺炎13例，酒精性胰腺炎4例，脂餐或高脂血癥史4例；其中MAP 9例，MSAP 10例，SAP 2例。全部患者均有不同程度上腹痛，大部分伴有腹脹、惡心嘔吐或發(fā)熱等癥狀，全部患者均符合診斷標準。2組性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌（奧曲肽針1.2m g加入生理鹽水注射液100m L中24 h持續(xù)靜脈推注，2～5天癥狀改善后，改為0.1m g/8 h皮下注射），抑制胃酸分泌（奧美拉唑針60m g靜脈滴注，每天2～3次），防治感染（左氧氟沙星針或頭孢類抗生素），營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，防治器官功能障礙等治療。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用通腑泄熱、祛濕化瘀、理氣止痛的辨證中藥內(nèi)服或灌腸，結(jié)合本院自制中藥硬膏外敷上腹部治療。內(nèi)服或灌腸藥物基本方組成：大黃（后下）、柴胡、黃芩、蒲公英、延胡索、赤芍、丹參各15 g，芒硝（后下）、甘草各6 g，木香10 g，紫花地丁12 g。隨證加減。每天1劑，水煎分2次，每次150～200 m L口服或經(jīng)胃管飼入，并暫停胃腸減壓2 h。SAP患者可每天服2劑，嘔吐嚴重者或拒服中藥者可行中藥保留灌腸，每天1次。中藥硬膏基本藥物組成：黃連、黃芩、黃柏各12 g，龍膽草、薄荷各6 g，冰片3 g，用法：制作成10 cm×12 cm大小，敷貼上腹部（覆蓋上脘、中脘及下脘穴），每天1貼，敷貼2～3 h。

2組分別在治療后第2天、第3天、第6天和第10天進行療效觀察和比較。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 上腹痛、腹脹、惡心嘔吐、上腹部壓痛等臨床癥狀、體征，血、尿淀粉酶及血象等生化指標變化，住院時間與費用。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［1］及《江紹基胃腸病學》［2］制定療效標準。治愈：臨床癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶及血白細胞復查完全恢復正常，影像學復查完全正常。有效：臨床癥狀、體征改善，血、尿淀粉酶及血白細胞基本恢復正常，影像學有改善。無效：臨床癥狀、體征和血、尿淀粉酶、血白細胞及影像學復查均無改善或惡化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組臨床癥狀、體征恢復時間比較 見表2。治療組腹痛、腹脹、惡心嘔吐和上腹部壓痛等癥狀、體征的恢復時間短于對照組（P＜0.05）。

表2 2組臨床癥狀、體征恢復時間比較（±s） d

表2 2組臨床癥狀、體征恢復時間比較（±s） d

與對照組比較，①P<0.05

組 別n腹痛 腹脹 惡心嘔吐上腹部壓痛治療組213.5±2.3①3.5±1.6①2.5±1.2①5.8±2.6①對照組215.0±2.85.6±2.33.7±1.87.0±2.8

4.4 2組生化指標恢復時間比較 見表3。治療組血、尿淀粉酶和血白細胞指標復常時間短于對照組（P＜0.05）。

表3 2組生化指標恢復時間比較（±s） d

表3 2組生化指標恢復時間比較（±s） d

與對照組比較，①P<0.05

組別治療組對照組n 21 21血淀粉酶4.5±2.2①6.2±2.8尿淀粉酶5.6±2.0①7.5±3.5血白細胞3.5±2.3①5.5±2.8

4.5 2組住院時間與住院費用比較 見表4。治療組住院時間和住院費用也少于對照組（P＜0.05）。

5 討論

AP是臨床上常見的急腹癥之一，也是常見的危重癥之一，尤其是SAP更是發(fā)病急劇，易引起休克、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、多器官功能衰竭（MOF）等并發(fā)癥，病死率較高。AP在病因和發(fā)病機理方面是多源的，除了與多種酶活性有關(guān)以外，還與內(nèi)毒素血癥、TNF變化、氧自由基損傷及血液循環(huán)障礙、鈣離通道受阻等密切相關(guān)，由此引發(fā)的各種炎癥介質(zhì)作用于胰腺本身及其他（心腎等）臟器組織，引起胰腺及其他臟器的損傷，使病情進一步加重［1～2］。目前的治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，已有臨床研究表明早期和過大手術(shù)不但不能終結(jié)胰腺炎的病理進程，反而加重了全身循環(huán)和代謝的紊亂，一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的升高。近年來，許多學者認為早期積極非手術(shù)治療療效較好［3］，而這也正好符合了中醫(yī)學“治未病”和“既病防變”的理念，同時中醫(yī)藥在治療AP方面也早已積累了豐富的經(jīng)驗。

AP屬于中醫(yī)學“腹痛”、“脾心痛”、“結(jié)胸病”等范疇，早在《內(nèi)經(jīng)·厥病篇》及《金匱要略》等古籍中就有記載?，F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認為其病機演變主要以濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)中焦所致的脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心。其中“腑氣不通”可謂其總括，并可有郁、結(jié)、濕、熱、瘀、厥、脫七個關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。本治療方案正是在勤求古訓的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥研究成就及臨床工作實際而進行的。針對其病因治以通腑泄熱、祛濕化瘀、理氣止痛為原則。方用大黃、芒硝通腑泄熱，是為君藥；柴胡、黃芩清熱瀉火，延胡索、木香疏肝解郁、行氣止痛，共為臣藥；佐以蒲公英、紫花地丁清熱祛濕解毒，赤芍、丹參活血化瘀，使以甘草調(diào)和諸藥并解毒，全方合用，使得濕熱瘀結(jié)得除，腑氣得通，故而腹痛腹脹可解。與此同時，采用中藥硬膏外敷，除了透皮吸收外，還結(jié)合了中藥穴位貼敷的優(yōu)勢，中脘穴為胃的募穴，八會穴之腑穴，配合上脘、下脘穴，具有運通腑氣、升清降濁之功。如此中藥內(nèi)服（或灌腸）、外治合用，共奏調(diào)理脾胃、行氣除痞、化濕導滯、通絡(luò)止痛之功，并使其功效得以彰顯，故而與對照組比較，上腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適能得以很快的緩解。

同時，現(xiàn)代藥理研究證實，生大黃有松馳膽口括約肌作用，減輕胰管壓力，并對胰蛋白酶、淀粉酶及胰脂肪酶活性具有全面抑制作用，有利胰腺炎恢復。大黃還能改善循環(huán)和清除胃腸道內(nèi)細菌和毒素及促胃腸道新陳代謝作用，具有保護腸黏膜屏障和防腸道細菌易位的功效［5］。蒲公英、黃芩除具有類似抗菌作用外，也具有明顯的抗內(nèi)毒素作用；柴胡可促進內(nèi)源性糖皮激素分泌，抑制炎癥發(fā)展，有利胰臟功效的恢復；木香可協(xié)助大黃促進胃腸蠕動和膽囊收縮，并有促進膽汁分泌和排泄作用；延胡索堿則有顯著的止痛作用，并能抑制組織胺所致的腸痙攣和胃酸分泌，丹參有抗氧化作用等［4～6］。因此，中藥內(nèi)服、外治合用，能夠抑制胰蛋白酶，胰脂肪酶及與本病發(fā)病直接有關(guān)的胰酶，改善腸道血循環(huán)，保護腸黏膜的完整性，促進腸蠕動，排除腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，增強腸黏膜抗病能力，保護腸黏膜屏障，達到防止腸道菌群易位的目的，降低菌群易位所引起的致死性的腸源性感染和內(nèi)毒素血癥，并可以提高機體免疫力，從而達到菌毒并治之功效；還能利膽，降低奧狄括約肌張力等等，這些對胰腺炎的治療均可產(chǎn)生有利的重要影響。因此患者才能更快更好的康復，住院時間縮短，并且經(jīng)濟負擔減輕。本臨床觀察顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎充分發(fā)揮了中醫(yī)、西醫(yī)各自治療AP的優(yōu)勢，臨床療效好，明顯縮短療程、降低醫(yī)療費用，值得臨床進一步探索和推廣。

表4 2組住院時間與住院費用比較（±s）

表4 2組住院時間與住院費用比較（±s）

與對照組比較，①P<0.05

組別治療組對照組n 21 21住院時間（d）8.0±2.5①9.8±3.5住院費用（w）0.9±0.2①1.1±0.3

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（7）：530-534.

［2］蕭樹東.江紹基胃腸病學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001：487-495.

［3］劉永慶，張營.急性胰腺炎的綜合治療分析［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2010，9（1）：13-14.

［4］楊晉翔，韓海嘯，張學智，等.急性胰腺炎的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀及思路［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27（5）：348-350.

［5］李建生，程龍.中醫(yī)藥對腸道細菌易位作用的研究進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，6（6）：47-49.

［6］黃慧榮，張賀林，劉化芝.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎90例臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（4）：610-611.

（責任編輯：馬力）

Clinical Research of Integrated Chinese and Western Medicine Therapy for Treatmentof Acute Pancreatitis

FAN Ming，LAIJieshan，LIAO Yanye，CAIXiuwei

Objective：To study the therapeutic effect of integrated Chinese and Western medicine for acute pancreatitis.Methods：A total of 42 cases diagnosed as acute pancreatitis were randomly divided into two groups by random number chart，21 cases in each group. The control group received regular western medical treatment，such as fasting，gastrointestinaldecompression， inhibition of pancreatin and gastric acid secretion， anti- infection medicine， supporting therapy， andmaintaining the balance of water and electrolyte as well as the balance of acid and alkali. The treatment group received additionalChinese medicine with the actions of unblocking bowels and purging heat，dispelling dampness and removing blood stasis，regulating qi to alleviate pain by oral administration or enema，combined with external application of plaster on upper abdomen.The treatment course lasted 10 days. Results：No statistical significant difference were found in the total effective rate betweenthe two groups （P＞0.05）. The time for the relief of upper abdominal pain and tenderness，abdominal distention， nausea andvomiting，and time for serum and urine amylase and white blood cell count recovering to the normal in the treatment group wereshorter than those in the control group（P＜0.05）. The hospitalization time and fee in the treatment group were also less than thosein the control group （P＜0.05）. Conclusion：Integrated Chinese and western medicine therapy has certain effect for the treatmentof acute pancreatitis.

Acute pancreatitis；Integrated Chinese and westernm edicine therapy；External application

R657.5+1

A

0256-7415（2015）08-0068-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.031

2015-02-23

范明（1978-），男，副主任中醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合脾胃病研究及臨床工作。