蔣毅　楊東方　劉師良　李哲　趙增斌

MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療脛骨下段粉碎性骨折的療效觀察

蔣毅楊東方劉師良李哲趙增斌

目的 觀察和分析MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療脛骨下段粉碎性骨折的療效。方法 使用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療31例脛骨下段粉碎性骨折患者，術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉。結(jié)果 隨訪8～17個(gè)月，平均14個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療脛骨下段粉碎性骨折安全可靠，療效滿意。

MIPPO技術(shù) LCP鋼板 脛骨下段粉碎性骨折

脛骨下段粉碎性骨折是臨床較為多見(jiàn)的骨折類型，大多為速度快、能量大的創(chuàng)傷所導(dǎo)致，合并的軟組織損傷通常比較嚴(yán)重。由于脛骨下段骨折具有局部血液供應(yīng)不佳及軟組織覆蓋較差等解剖學(xué)特征，故此處骨折愈合欠佳。傳統(tǒng)的骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)軟組織損傷大，故術(shù)后容易發(fā)生皮膚壞死、切口及深部組織感染、甚至骨外露、骨不愈合等不良后果。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）下應(yīng)用鎖定加壓鋼板（LCP）橋接固定體現(xiàn)微創(chuàng)理念的推廣和內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步［1］。2011年1月至2013年1月本院使用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療31例脛骨下段粉碎性骨折患者，均取得了較滿意的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者共31例，男18例，女13例；年齡21～74歲，平均年齡42歲。左側(cè)小腿20例、右側(cè)小腿11例。致傷原因：重物壓傷5例，騎車摔傷7例，車禍致傷19例，均為新鮮骨折，其中合并同側(cè)腓骨骨折9例，開(kāi)放性骨折3例。按照AO分型的標(biāo)準(zhǔn)：A型9例、B型18例、C型4例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建檢查，受傷后4h～7d手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 采用腰麻或全身麻醉，在大腿中上1/3處使用氣囊止血帶，若為開(kāi)放性骨折，則先予以徹底清創(chuàng)處理。部分合并腓骨骨折的患者則先行腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位重建鋼板固定。固定脛骨下段骨折時(shí)，先在體外放置LCP鋼板確定大致位置，并選取合適長(zhǎng)度的LCP鋼板，一般選擇長(zhǎng)度為骨折部位長(zhǎng)度3倍的鋼板，后確定合適的脛骨內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，于內(nèi)踝尖作弧形切口，長(zhǎng)度約3～4cm，注意保護(hù)位于皮下的隱神經(jīng)和大隱靜脈，切開(kāi)小腿深筋膜，分離肌肉，深達(dá)骨膜外，但不切開(kāi)骨膜。用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)骨膜表面，從遠(yuǎn)端向近端潛行分離，跨過(guò)骨折端至合適長(zhǎng)度，在骨膜與皮下組織之間形成適合放置鋼板的通道。

在C型臂-X線機(jī)熒屏監(jiān)察下，用牽引、撬撥等間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位。對(duì)無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或粉碎性骨折，可進(jìn)行有限切開(kāi)復(fù)位及使用螺釘固定骨折塊。從內(nèi)踝尖切口處經(jīng)皮插入合適長(zhǎng)度的LCP鋼板，通過(guò)之前分離的通道，放置至合適的位置后，在鋼板兩側(cè)的遠(yuǎn)端螺孔各用一枚克氏針作臨時(shí)固定，C型臂-X線機(jī)透視確認(rèn)骨折已復(fù)位及確定鋼板放置在滿意的位置后，在體外取相同的鋼板作為參照。在相應(yīng)的螺孔位置作不連續(xù)的1cm左右的小切口，分離軟組織，安裝保護(hù)套筒，使用鎖定螺釘固定，一般要求骨折的遠(yuǎn)近端各需使用3枚以上的螺釘固定。

1.3術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行患肢抬高、使用抗生素預(yù)防感染、給予氣壓泵預(yù)防深靜脈血栓等治療，術(shù)后均未加石膏或小腿托具等外固定。一般情況下，要求患者在術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可行在關(guān)節(jié)功能鍛煉器輔助下的被動(dòng)鍛煉或肌肉主動(dòng)收縮鍛煉，部分依從性差的患者可僅使用關(guān)節(jié)功能鍛煉器輔助鍛煉。定期復(fù)查脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片以決定下地負(fù)重時(shí)間，術(shù)后前3個(gè)月，一般要求復(fù)查X線片，1次/月，以后復(fù)查X線片，1次/3個(gè)月，直至骨折完全愈合。

1.4療效評(píng)定 使用Jonher-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：術(shù)后無(wú)疼痛，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)神經(jīng)血管障礙和內(nèi)外翻畸形，步態(tài)正常。良：偶爾疼痛，具有輕微神經(jīng)血管障礙，步態(tài)基本正常?？桑褐卸忍弁?，無(wú)骨不連和骨髓炎并發(fā)癥，中度神經(jīng)血管障礙，跛行不明顯。差：重度疼痛，出現(xiàn)骨不連、骨髓炎、截肢等情況，明顯跛行［2］。

2　結(jié)果

本組31例患者，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～17個(gè)月，平均14個(gè)月。骨性愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均為4.5個(gè)月。按照J(rèn)ohner-Wruhs的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)24例、良5例、中2例、差0例，優(yōu)良率為93.5%，無(wú)切口及深部組織感染、小腿皮膚壞死、骨筋膜間室綜合征、血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、骨折延遲愈合及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)圖1。

圖1　MIPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療脛骨下段粉碎性骨折

3　討論

脛骨中下段1/3處，其解剖學(xué)形態(tài)較為特殊。此處脛骨向下擴(kuò)大，形態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，較易發(fā)生骨折。且脛骨下段血液供應(yīng)不佳，其表面軟組織較薄，所以脛骨下段骨折多合并軟組織損傷。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定遵循AO原則，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的骨折內(nèi)固定，操作時(shí)需要?jiǎng)冸x較多的軟組織及廣泛切開(kāi)骨膜，因此存在軟組織損傷大、鋼板下方應(yīng)力遮擋、嚴(yán)重破壞骨折端血液供應(yīng)等問(wèn)題，從而易造成骨折延遲愈合甚至不愈合，術(shù)后常發(fā)生切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥。隨著對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)、生物學(xué)內(nèi)固定技術(shù)的深入了解及大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床研究的開(kāi)展，保護(hù)脛骨干骨折的局部軟組織及血液供應(yīng)受到重視［3］。LCP鋼板結(jié)合MIPPO技術(shù)的理念在脛骨下段骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用是一種很好的實(shí)踐。LCP鋼板通過(guò)把鋼板、螺釘和骨連接成為一個(gè)整體，比普通鋼板有更強(qiáng)的抗折彎和抗扭轉(zhuǎn)能力。同時(shí)操作時(shí)不需要廣泛剝離骨膜，通過(guò)間接復(fù)位，達(dá)到恢復(fù)下肢生物力線、保持脛骨軸線和恢復(fù)小腿長(zhǎng)度。MIPPO 操作技術(shù)不需要追求骨折端的解剖復(fù)位，插入放置在骨膜表面的鋼板，對(duì)骨膜損傷小，對(duì)骨折處血液供應(yīng)較少造成破壞，更大程度的保留了骨折處軟組織的覆蓋和保護(hù)了較好的血運(yùn)。LCP鋼板具有比普通鋼板更強(qiáng)的固定能力和抗扭轉(zhuǎn)能力，不容易松動(dòng)，故允許患肢術(shù)后進(jìn)行早期主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療脛骨下段骨折具有并發(fā)癥少、骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)［4］。國(guó)內(nèi)近年也有學(xué)者報(bào)道臨床應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP 治療復(fù)雜脛骨下段骨折獲得較好的療效［5］。

本組病例均采用脛骨下段內(nèi)側(cè)切口，因?yàn)槊劰莾?nèi)側(cè)是張力側(cè)，在此置入鋼板符合張力帶操作的原則，且鋼板放置較為簡(jiǎn)便。術(shù)中復(fù)位骨折和通過(guò)皮下通道放置鋼板時(shí)的操作手法要輕柔，避免對(duì)骨膜及骨折端軟組織造成損傷，不可反復(fù)多次復(fù)位，以免損傷局部皮膚。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)累及踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則盡可能做到解剖復(fù)位。如果通過(guò)間接復(fù)位，無(wú)法滿意復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊或關(guān)節(jié)軟骨不平整時(shí)，可于骨折部位作小切口進(jìn)行直接骨折復(fù)位。對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折，則不必強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，不必要求鋼板完全與骨面相貼合。作者在使用LCP鋼板固定時(shí)，盡量使鋼板跨過(guò)骨折線兩端長(zhǎng)度應(yīng)足夠長(zhǎng)，置入的螺釘數(shù)與鋼板螺孔數(shù)的比值一般低于50%，并且保證骨折遠(yuǎn)近端各置入＞3枚鎖定螺釘固定即可，對(duì)于粉碎性骨折，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)跨過(guò)骨折段3～5個(gè)螺孔，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折跨過(guò)骨折段8～10個(gè)螺孔，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)為骨折總長(zhǎng)度的2～3倍，老年骨質(zhì)疏松患者盡量使用鎖定螺釘作雙側(cè)皮質(zhì)固定［6］。合并腓骨骨折則應(yīng)先處理腓骨下段骨折，對(duì)下一步脛骨的復(fù)位及維持肢體長(zhǎng)度較為重要。

作者認(rèn)為使用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板治療脛骨下段粉碎性骨折與傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定相比，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、對(duì)軟組織及血運(yùn)破壞小、符合BO原則、術(shù)后并發(fā)癥少、患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者需要正確掌握MIPPO操作技術(shù)，改進(jìn)手術(shù)技巧，這樣才能有效地提高手術(shù)療效。

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314000 浙江嘉興市第一醫(yī)院骨科