汪健　秦碧勇★　葉飛　劉南暖　鄭永強

微創(chuàng)多通道清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)大量腦出血的臨床分析

汪健秦碧勇★葉飛劉南暖鄭永強

目的 探討微創(chuàng)多通道清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)大量腦出血的方法、療效、轉(zhuǎn)歸及影響因素。方法 回顧分析2011年1月至2013年12月大量基底節(jié)腦出血微創(chuàng)多通道清除術(shù)后42例患者資料，總結(jié)其治療方法、病情惡化原因及影響因素。結(jié)果 術(shù)后第1天、第4天血腫完全清除率分別為0.0%、27.3%，血腫基本清除率分別為19.0%、48.4%。42例患者中存活25例、死亡17例，近期療效優(yōu)良率為26.2%。死亡原因主要為腦疝形成（35.3%）、心臟驟停（17.6%）、再出血（17.6%）等。結(jié)論 微創(chuàng)多通道清除術(shù)對大量基底節(jié)區(qū)腦出血效果較好，準確把握手術(shù)方式、手術(shù)時機、維持通氣功能、亞低溫腦保護、積極防治并發(fā)癥是救治成功的關(guān)鍵。

基底節(jié)區(qū) 腦出血 微創(chuàng) 多通道清除術(shù) 臨床觀察

腦出血（ICH）是神經(jīng)科常見的疾病之一，其發(fā)病突然，預(yù)后兇險，存活者絕大部分遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。非外傷性ICH最常見于高血壓合并細小動脈硬化，其中基底節(jié)出血最多見，約占ICH病例的70.0%左右［1］，是病死率增加的主要原因之一。能否成功救治該類患者，是神經(jīng)科亟待解決的問題。作者于2011年1月至2013年12月采用微創(chuàng)多通道清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)大量腦出血患者42例，效果較好。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 42例患者中男24例，女18例；年齡35～81歲，平均（62.0±5.2）歲。既往有明確高血壓病史者33例，有糖尿病史者19例，高血壓合并糖尿病者12例，合并冠心病者16例，血腫破入腦室者27例。1.2 納入標準［2］（1）非外傷性腦出血。（2）術(shù)前Glasgow昏迷量表評分＞8分。（3）癱瘓肢體肌力0～3級。（4）出血量：基底節(jié)區(qū)出血≥50ml，或破入腦室系統(tǒng)，單通道置管血腫難于清除者。（5）患者本人或委托人同意并簽字。

1.3治療方法 所有患者均采用多通道微創(chuàng)定向置軟管血腫清除術(shù)［3］。具體操作方法如下：（1）雙通道血腫清除術(shù)：共34例。此技術(shù)適用于基底節(jié)區(qū)大量出血，血腫呈腎型或不規(guī)則型，血腫腔有分隔或出血破入腦室系統(tǒng)。2個穿刺點間距須＞2.5cm。置管順序：先患側(cè)額極置管，再患側(cè)顳極置管。（2）三通道血腫清除術(shù)：共8例。此方法適用于基底節(jié)區(qū)超大量腦出血，出血量＞60ml，出血破入腦室系統(tǒng)，側(cè)腦室受壓，中線移位或已發(fā)生幕上疝。置管順序：對側(cè)側(cè)腦室→患側(cè)額極→患側(cè)顳極。嚴格無菌操作。以引流為主，抽吸為輔。引流不暢時可在血腫腔內(nèi)注入尿激酶3～5萬U，液化血凝塊。配合腰大池持續(xù)引流17例。其他治療包括：內(nèi)科綜合治療；全部患者均行亞低溫腦保護治療；9例患者由于呼吸不穩(wěn)定、血氧飽和度持續(xù)＜80%，行氣管切開或呼吸機輔助呼吸。

1.4觀察方法 （1）血腫清除率［4］：在術(shù)后第1天、第4天，通過復(fù)查CT，計算殘留血腫大小，與術(shù)前血腫體積進行比較。根據(jù)血腫殘留情況分為完全清除、基本清除（＞10%～25%），大部分清除（26%～50%），部分清除（51%～75%），少量清除或未清除（＞76%）。（2）近期療效判定：術(shù)后1個月進行追蹤調(diào)查并統(tǒng)計，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進行判定：優(yōu)：恢復(fù)良好，能較正常地進行日常生活，有輕度神經(jīng)功能障礙。良：中度病殘，但生活基本自理。重度病殘，意識清楚，生活不能自理。植物生存狀態(tài)。死亡。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后血腫清除率 見表1。

表1　術(shù)后血腫清除率［n（%）］

2.2轉(zhuǎn)歸及死亡原因 42例患者中存活25例、死亡17例。所有生存患者均伴不同程度的神經(jīng)功能障礙。死亡主要原因為腦疝形成6例、心臟驟停3例、再出血3例、多臟器衰竭2例、重癥肺炎2例、顱內(nèi)感染1例。2.3 近期療效判定 優(yōu)4例、良7例、重度病殘13例、植物生存狀態(tài)1例、死亡17例。

3　討論

本資料結(jié)果顯示微創(chuàng)多通道清除術(shù)引流血腫效果明顯，術(shù)后第1天血腫有效清除率達95.2%，術(shù)后第4天已基本引流干凈，且手術(shù)所用時間增加并不多。由于均為局部麻醉，對患者造成的損傷甚微。同時采取對口清除，血腫腔內(nèi)壓力得以維持相對平衡，降低了局部壓力變化過大而致再出血的風險。通過多靶點注入血腫液化劑，也能更大面積、更高效的液化血腫，防止血凝塊堵塞，增加血腫清除量，縮短血腫清除時間。通過上述方法，有25例患者生命得以保全，近期療效的優(yōu)良率達26.2%，說明微創(chuàng)多通道血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)大量腦出血具有一定的臨床優(yōu)勢。對于手術(shù)時機的把握，根據(jù)作者的經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻，以發(fā)病后6～12h施行手術(shù)為宜。Sawauchi等［5］認為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞40mg/L時極易發(fā)生顱內(nèi)再發(fā)出血；但如果過晚（24h）后手術(shù)，神經(jīng)細胞會發(fā)生腫脹變性，并隨時間延長出現(xiàn)不可逆損傷，造成神經(jīng)功能永久性損害，預(yù)后差，在一定程度上降低了手術(shù)的目的。多通道血腫引流可以維持血腫腔內(nèi)壓力不致波動過大，引發(fā)再出血的風險極小，因此手術(shù)時間可適當縮短，特別是患者病情危重、腦疝形成時更應(yīng)及時手術(shù)搶救，同時也有利于術(shù)后神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。腦出血的微創(chuàng)手術(shù)時機可能對患者預(yù)后存在一定影響，但作者認為并不是影響生存的主要危險因素。

作者認為：（1）大量基底節(jié)腦出血易并發(fā)腦疝形成：接診后應(yīng)立即采取有效措施降低顱內(nèi)壓，可交替使用甘露醇、呋塞米及人血白蛋白等，為微創(chuàng)手術(shù)爭取時間。同時積極行術(shù)前準備，在不增加再出血風險的基礎(chǔ)上，盡快行多通道置管手術(shù)，以便更有效的降低顱內(nèi)壓、防止腦疝形成。術(shù)后可配合腰大池持續(xù)引流，保證腦脊液循環(huán)通暢，避免腦積水的發(fā)生。本資料中有6例患者死于腦疝形成，其中5例是由于就診過晚，入院時腦疝已經(jīng)形成，1例為血凝塊堵塞，導致腦室急性梗阻引起，與微創(chuàng)手術(shù)本身無直接關(guān)系。（2）心臟驟停：腦出血患者多伴有高血壓、糖尿病、動脈硬化及心臟損害，在大量腦出血的基礎(chǔ)上可引發(fā)腦心綜合癥，發(fā)生心臟驟停的風險較大。處理原則是減輕心臟負荷（血壓控制在180/100mmHg左右，呋塞米利尿等），同時給予調(diào)脂、改善冠狀動脈供血、果糖營養(yǎng)心肌等處理，在最大程度上減少心臟性猝死的發(fā)生。本資料中有3例患者發(fā)生心臟驟停，3例患者既往均有冠心病史，出血量在78～106ml，在合并感染后誘發(fā)了嚴重心力衰竭，也與手術(shù)過程無關(guān)。（3）再出血：腦出血后再發(fā)出血的機制目前尚不完全清楚。在保證機體重要臟器有效灌注的基礎(chǔ)上控制好血壓，避免血腫抽吸過快、過多、動作過猛，以引流血腫為主，抽吸為輔，可降低再出血的發(fā)生，這在臨床上已得到廣泛共識［6］。本組雖已嚴格按上述規(guī)程操作，仍有3例發(fā)生再出血死亡，可能與患者有嚴重的顱內(nèi)小動脈硬化、多處血管破損有關(guān)。（4）顱內(nèi)感染：這與手術(shù)污染、置管時間過長及抗生素選用不當有關(guān)。嚴格無菌操作，及時拔管，盡可能選用能透過血腦屏障的抗生素，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。本資料中有1例患者出血量達126ml，術(shù)后由于大量血凝塊產(chǎn)生，血腫引流不暢，留置引流管＞1周，最終合并了嚴重的顱內(nèi)感染而死亡，也與手術(shù)無直接相關(guān)。（5）發(fā)生MODS及重癥肺部感染：患者此時已發(fā)生了嚴重的呼吸功能障礙，動脈血氧飽和度可持續(xù)下降，易發(fā)生繼發(fā)性缺血缺氧性腦損害或其他臟器嚴重損害。早期氣管插管對改善重型腦出血缺氧和療效較為顯著，能有效的減輕腦損傷，改善患者意識，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復(fù)，縮短住院時間。因此，在重型腦出血患者的急救措施中，氣管插管可作為一個重要的急救手段早期進行［7］。本資料中有9例患者出現(xiàn)通氣不暢，換氣功能障礙，動脈氧飽和度持續(xù)下降，采用了氣管插管或呼吸機輔助呼吸，在一定程度上保證了手術(shù)成功率。（6）亞低溫腦保護：重癥腦出血常影響體溫中樞，以及由于合并感染，可產(chǎn)生高熱，增加了機體的氧耗，可使患者病情加重甚至死亡。因此，可利用亞低溫治療對患者進行鎮(zhèn)靜，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，降低腦的耗氧量和改善腦代謝，從而降低重型腦出血患者的顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量［8］。本資料所有患者均采取了亞低溫腦保護治療。

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442000 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科