李慶嵩　齊欣★　孫昊

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶囊腫的療效分析

李慶嵩齊欣★孫昊

目的 分析前交叉韌帶（ACL）囊腫的臨床特點(diǎn)和診治方法。方法 2009年1月至2011年8月11例ACL囊腫患者，均行關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)?；仡櫺苑治?1例患者的臨床癥狀、體征、MRI表現(xiàn)、關(guān)節(jié)鏡下所見及病理結(jié)果。采用Lysholm評(píng)分對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后隨訪15～36（平均22.5）個(gè)月，囊腫無復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和強(qiáng)度恢復(fù)良好。手術(shù)前Lysholm評(píng)分為（79. 0±7. 3）分，術(shù)后1年 （94. 2±4. 1）分（P＜0.05）。結(jié)論 臨床癥狀與囊腫位置和大小有關(guān)，特異性體征為疼痛“觸發(fā)點(diǎn)”，部分囊腫存在黏液樣變性。MRI檢查敏感性，特異性較高，為首選檢查方法。關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除為首選治療方法，術(shù)后療效較好。

前交叉韌帶 囊腫 關(guān)節(jié)鏡

腱鞘囊腫起源于關(guān)節(jié)旁組織和肌腱周圍，易發(fā)生在活動(dòng)量較大的部位，如腕、足、肘或膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫也稱為交叉韌帶腱鞘囊腫，是一種罕見的關(guān)節(jié)內(nèi)疾?。?］，以往對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，在行MRI或關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2009年1月至2011年8月共診治前交叉韌帶囊腫11例，均行關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者11例，男7例，女4例；年齡22～62歲。左膝6例、右膝5例。病程2～36個(gè)月。因職業(yè)原因致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量較大4例，膝關(guān)節(jié)外傷史2例，2年前患膝行前交叉韌帶（取自體半腱?。┲亟ㄐg(shù)1例，7年前行左腕關(guān)節(jié)腱鞘囊腫切除術(shù)1例。本組均行關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)，8例囊腫送病理檢查。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者均有疼痛癥狀，8例銳痛，3例脹痛，與關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度和幅度成正比，6例膝關(guān)節(jié)疼痛主動(dòng)活動(dòng)范圍受限。4例屈曲到某一固定角度（觸發(fā)點(diǎn)）突發(fā)疼痛，并于伸膝后完全緩解。3例為關(guān)節(jié)屈曲時(shí)脹痛。

圖1　MRI檢查

1.3輔助檢查 MRI是診斷交叉韌帶囊腫最敏感、特異、準(zhǔn)確及非侵入性的檢查方法［2］，位于前交叉韌帶前方止點(diǎn)4例，位于韌帶中間或全長(zhǎng)5例，位于韌帶后方止點(diǎn)2例。最長(zhǎng)徑0.6～4.1 cm，平均（1.46±1.0）cm（見圖1）。關(guān)節(jié)鏡所見：囊腫位于膝前4例、膝后7例。位于韌帶表面8例、囊腫表面被纖維滑膜組織覆蓋3例。單囊8例，多囊3例（見圖2）。

圖2　關(guān)節(jié)鏡所見

1.4治療方法 本組均行關(guān)節(jié)鏡檢查、囊腫切除術(shù)，鏡下所見囊腫大小、形狀、位置與MRI表現(xiàn)相符合。囊腫均于前交叉韌帶緊密相連，探勾探查可有囊性感，交叉韌帶均連續(xù)。異物鉗完整取出位于韌帶表面的較小囊腫，較大、較深囊腫予以刺破囊壁，流出透明黃色/黃褐色膠凍狀囊液，關(guān)節(jié)鏡下吸凈囊液后用刨削器和髓核鉗切除囊壁，等離子刀射頻處理病灶處，檢查是否伴有韌帶松弛、無力。8例切除完整囊腫，囊壁送病理檢查。術(shù)后膝關(guān)節(jié)棉墊加壓包扎。

2　結(jié)果

11例患者均獲15～36（平均22.5）個(gè)月隨訪，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善，銳痛、交鎖癥狀消失，2例深蹲后站立時(shí)困難，2例長(zhǎng)時(shí)間行走后關(guān)節(jié)乏力，酸痛。指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶肌力練習(xí)，2個(gè)月后上述癥狀消失。5例復(fù)查MRI未見囊腫復(fù)發(fā)。采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前后進(jìn)行評(píng)分。術(shù)前評(píng)分平均（79.0±7.3）分，術(shù)后（94.2±4.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

膝關(guān)節(jié)ACL囊腫臨床少見，1924年Caan尸檢時(shí)首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道一例ACL囊腫［4］。隨著MRI和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，更多的關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫被發(fā)現(xiàn)。據(jù)報(bào)道［5，6］，MRI和關(guān)節(jié)鏡檢出率分別為0.2%～1.3%和0.6%。腱鞘囊腫以充滿透明膠凍樣液體的囊腫形式發(fā)生于肌膜、肌腱和半月板上［7］，通常好發(fā)生于持續(xù)受力區(qū)［8］。囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要存在兩種理論：（1）囊腫形成與膠原纖維和結(jié)締組織黏液樣變性有關(guān)［9，10］。（2）囊腫為通過關(guān)節(jié)囊或腱鞘薄弱點(diǎn)形成的滑膜疝，類似于腕關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫和貝克囊腫［11，12］。Diane等［13］通過研究4221例膝關(guān)節(jié)MRI，發(fā)現(xiàn)35%的前交叉韌帶黏液樣變和腱鞘囊腫共存。結(jié)合本組病例和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)［14，15］，部分囊腫的病理證實(shí)存在黏蛋白和結(jié)締組織黏液樣改變。勞損和外傷可能為誘因。

膝關(guān)節(jié)ACL囊腫可見于任何年齡，以20～40歲間男性多見［8，16］。Brown和Dandy［17］手術(shù)治療38例前交叉韌帶囊腫并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)13年隨訪，發(fā)現(xiàn)疼痛為最常見的癥狀，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍降低占73%。Kang等［18］認(rèn)為臨床癥狀與囊腫的大小和部位有關(guān)，由于囊腫被擠壓使關(guān)節(jié)活動(dòng)受到部分限制；交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的長(zhǎng)度改變和扭轉(zhuǎn)可能會(huì)引起其間的囊腫受牽拉或擠壓，引起癥狀。據(jù)報(bào)道［19，20］，很多病例特異性表現(xiàn)為疼痛“觸發(fā)點(diǎn)”，本組5例符合此典型表現(xiàn)。

MRI是診斷ACL囊腫首選方法，因囊腫由完整的囊壁和內(nèi)容物（包含透明質(zhì)酸、葡萄糖和蛋白質(zhì)）組成［21］，MRI檢查敏感性、特異性較高。但ACL囊腫在MRI下表現(xiàn)有多種，有時(shí)與 ACL撕裂相混淆，需結(jié)合病史和體征予以鑒別。有時(shí)與滑膜囊性病變難以鑒別，需行關(guān)節(jié)鏡及病理檢查。

對(duì)于有癥狀的ACL囊腫，主要治療方法是外科手術(shù)，手術(shù)方法有CT或超聲引導(dǎo)下穿刺抽液和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。前者有囊腫復(fù)發(fā)隱患［2］，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為首選和最常用，具有微創(chuàng)、清理徹底、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)尚無關(guān)節(jié)鏡術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)病例報(bào)道。手術(shù)注意：（1）避免遺漏，尤其是多囊、囊腫位于韌帶深部或后方者。（2）刨削器處理囊壁與韌帶附著處注意勿損傷交叉韌帶。（3）術(shù)中注意觀察交叉韌帶緊張性，等離子刀射頻處理病灶，給予止血，同時(shí)可適當(dāng)緊縮交叉韌帶。

綜上所述，前交叉韌帶囊腫是一種少見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，以往認(rèn)識(shí)存在不足，臨床上易漏診。當(dāng)患者以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，屈（伸）膝時(shí)加重，若X線檢查無骨關(guān)節(jié)炎改變，尤其合并疼痛“觸發(fā)點(diǎn)”時(shí)，應(yīng)考慮到交叉韌帶囊腫的可能性，需行MRI檢查予以鑒別，同時(shí)可明確囊腫大小、形狀、位置。對(duì)于有癥狀的ACL囊腫，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可獲得滿意療效。

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國家自然基金資助項(xiàng)目（81401770）

225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科（李慶嵩 孫昊）130012吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（齊欣）