劉俊生　全仁夫　畢大衛(wèi)　韓雷　李強(qiáng)

中老年頸脊柱前縱韌帶斷裂伴頸脊髓損傷前路手術(shù)療效分析

劉俊生全仁夫畢大衛(wèi)韓雷李強(qiáng)

目的 探討頸前路減壓融合內(nèi)固定治療中老年頸脊柱前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的臨床療效。方法 回顧性分析2007年1月至2011年12月期間，伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷28例中老年患者，采用頸椎前路減壓Cage置入椎體間融合Zephir鋼板內(nèi)固定的臨床資料。結(jié)果 28例患者均獲隨訪20～60個月，平均36個月。每例患者手術(shù)時間30～55min，平均40min，出血量20～110ml，平均50ml，術(shù)后1例出現(xiàn)吞咽異物感，1周后癥狀消失；1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)留置引流管2周換藥后創(chuàng)面完全愈合；無喉返神經(jīng)及椎動脈損傷；住院時間平均8d；脊髓功能按Frank分級平均提高1.5級；隨訪X線片示椎間融合良好，內(nèi)固定物穩(wěn)定，無螺釘松動及假關(guān)節(jié)形成；椎間高度及頸椎生理曲度維持良好。優(yōu)良率：優(yōu)19例、良8例、差1例，優(yōu)良率為96.4%。 結(jié)論 頸前路減壓融合內(nèi)固定治療伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷中老年患者，療效滿意，是一種安全、可靠、有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

脊髓損傷 頸椎 脫位 前縱韌帶

頸椎前縱韌帶斷裂的頸椎損傷一般是由高能量暴力引起，多伴有頸脊髓損傷，由于中老年患者頸椎結(jié)構(gòu)的退變，一般輕微外傷即可造成前縱韌帶斷裂并伴脊髓損傷，但在X線片上并未表現(xiàn)出骨折脫位，即為無骨折脫位型頸脊髓損傷，又稱為無放射影像異常的頸脊髓損傷，是指頸椎雖未出現(xiàn)骨折脫位，放射影像學(xué)也未見異常，患者外傷后卻出現(xiàn)四肢感覺、運(yùn)動障礙等表現(xiàn)的頸脊髓損傷的癥狀和體征。本科自2007年1月至2011年12月共收治28例伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷的中老年患者，均采取頸前路減壓融合內(nèi)固定治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組28例患者中男22例，女6例；年齡46～70歲，平均58歲。受傷原因：高處墜落傷6例、車禍傷12例、重物砸傷2例、跌傷8例。其中單節(jié)段頸椎間盤突出20例、雙節(jié)段頸椎間盤突出8例。所有患者均無骨折脫位，而有前縱韌帶斷裂伴椎前血腫；脊髓功能按Frankel分級法，將脊髓損傷程度進(jìn)行分級：A：完全癱瘓。B：感覺功能不完全喪失，無運(yùn)動功能。C：感覺功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動。D：感覺功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動。E：感覺、運(yùn)動功能正常。FrankA級1例、B級3例、C級9例、D級15例。其中8例伴有雙上肢痛覺過敏，上肢癱瘓重于下肢5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中老年患者。（2）頸脊髓損傷不伴有頸椎骨折或脫位。（3）MRI顯示前縱韌帶斷裂伴椎前血腫，X線CT和MRI影像學(xué)資料示骨贅或髓核突入椎管，造成脊髓壓迫，或椎管狹窄明顯，矢狀徑＜10mm。（4）在治療前伴有一定脊髓神經(jīng)損傷征象，如肌力下降、四肢麻木、活動障礙及其他明顯神經(jīng)癥狀。（5）術(shù)前Frankel分級評分無明顯差異性。（6）保守治療難以治愈。

1.2治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：入院后即予以頸托固定制動，甲基強(qiáng)的松龍針沖擊脫水治療，完善頸椎X線正側(cè)位片、CT及MRI檢查，明確診斷，治療合并內(nèi)科疾患，排除手術(shù)禁忌證。（2）手術(shù)方法：全麻下行頸前右側(cè)橫行切口，切開皮膚后沿右側(cè)胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)，在動脈鞘與氣管、食管之間鈍性分離達(dá)頸椎前方，以兩側(cè)頸長肌為安全標(biāo)志線行依據(jù)術(shù)前MRI分節(jié)段探查前縱韌帶，發(fā)現(xiàn)斷裂者行相應(yīng)椎間盤切除，撐開器撐開上下椎體，切除相應(yīng)節(jié)段椎間盤、骨贅、后縱韌帶，充分減壓，刮除軟骨終板，同時保護(hù)骨性終板，置入大小合適的樞法模Cage融合器，再用樞法模前路Zephir鎖定鋼板固定上下椎體。（兩節(jié)段減壓時，行2個椎體間椎間盤切除減壓，長節(jié)段固定）探查止血，沖洗創(chuàng)口放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎創(chuàng)面，術(shù)畢頸椎頸托固定制動。（3）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、脫水消腫藥物應(yīng)用24～48h，床邊備吸引器及氣管切開包，術(shù)后頸部兩側(cè)置沙袋，頭部保持中立位，防止頸部旋轉(zhuǎn)、過伸、過屈，術(shù)后6h可軸線翻身；冷流質(zhì)飲食3d，5～7d拆線出院，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用2～3個月，頸托固定制動8～12周。

2　結(jié)果

28例患者均獲隨訪20～60個月，平均36個月（見圖1、2）。手術(shù)時間約30～55min，平均40min，出血量20～110ml，平均50ml。術(shù)后1例出現(xiàn)吞咽異物感，當(dāng)時無特殊處理，1周后癥狀消失；1例出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)留置引流管2周，換藥后創(chuàng)面完全愈合；無喉返神經(jīng)及椎動脈損傷；住院時間平均8d；脊髓功能按Frank分級平均提高1.5級；隨訪X線片示椎間融合良好，內(nèi)固定物穩(wěn)定，無螺釘松動及假關(guān)節(jié)形成；椎間高度及頸椎生理曲度維持良好。優(yōu)良率：優(yōu)19例、良8例、差1例，優(yōu)良率為96.4%。

圖1　C5/6椎間盤突出

圖2　C5/6、C6/7椎間盤突出

3　討論

3.1無骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療現(xiàn)狀 無骨折脫位型頸髓損傷的定義要符合以下三方面內(nèi)容：（1）有頸髓損傷的臨床癥狀。（2）經(jīng)過X線正側(cè)位和動力位的檢查無骨折脫位。（3）MRI上顯示脊髓神經(jīng)損害等異常表現(xiàn)［3］。根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及頸脊髓損傷的程度而選擇不同的治療方案，保守或手術(shù)治療，保守治療分為頸托固定制動和頸椎牽引。手術(shù)治療又可分為前路、后路和前后聯(lián)合入路。近年來，隨著對無骨折脫位型頸脊髓損傷機(jī)制研究的深入和臨床上MRI應(yīng)用的普及，越來越多的學(xué)者［4］提倡早期手術(shù)的治療，主要是考慮到急性頸髓損傷后，頸脊髓內(nèi)室管膜細(xì)胞迅速增殖，密閉椎管，使椎管內(nèi)壓急劇增高，形成類似于“骨筋膜室間隙綜合征”的病理生理改變，手術(shù)減壓可迅速解除頸脊髓神經(jīng)的壓迫，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)［5，6］。臨床表現(xiàn)較重、有脊髓及神經(jīng)根損傷的表現(xiàn)或進(jìn)行性加重，頸脊柱明顯不穩(wěn)，MRI檢查提示前方有前縱韌帶斷裂伴椎前血腫、后方有椎間盤突出、黃韌帶皺褶使頸髓腫脹明顯、出血者常合并不同程度的頸髓撕裂傷，或伴有頸椎管狹窄者，早期應(yīng)采用手術(shù)治療［7］，但具體采用何種手術(shù)方式，目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。侯鐵勝等［8］認(rèn)為若脊髓前方受壓為主者選擇頸前路手術(shù)，若多節(jié)段脊髓受累伴椎管狹窄、后縱韌帶骨化者采用后路手術(shù)，以往研究認(rèn)為后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚骨化、發(fā)育或退變性椎管狹窄癥是頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的絕對適應(yīng)證。而手術(shù)治療的目的就是解除壓迫和減緩脊髓的繼發(fā)性損害，并重建頸椎的穩(wěn)定性。

3.2伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)選擇 伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷后即可造成頸脊柱不穩(wěn)，頸脊柱損傷不穩(wěn)后，頸脊髓膨脹不全，處于窘迫狀態(tài)，若不及時阻斷，即可產(chǎn)生惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致脊髓不可逆轉(zhuǎn)損害，脊髓的血供阻斷，甚至壞死。李英普等［9］認(rèn)為早期及時有效的手術(shù)減壓和重建頸脊柱穩(wěn)定性可緩解對脊髓和神經(jīng)組織的損害、最大限度促使脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的前提與保證。而前路手術(shù)有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)［10，11］。后路通過切除全椎板減壓可擴(kuò)大椎管的空間，尤其對于多節(jié)段連續(xù)性后縱韌帶骨化，可起到間接減壓的作用，對于黃韌帶骨化等壓迫來自后方，可以后路直接減壓；但后路手術(shù)因直接暴露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，對脊髓的接觸較多，容易損傷脊髓神經(jīng)，以致引起脊髓和神經(jīng)根水腫。且后路減壓植骨和內(nèi)固定是通過間接恢復(fù)椎體高度和頸椎穩(wěn)定性，與前路相比術(shù)后更易于造成頸脊柱不穩(wěn)和繼發(fā)性頸椎損傷。因此，此類疾患，首選前路方案，后路手術(shù)一般不應(yīng)該作為第一考慮的治療方案。

3.3中老年伴前縱韌帶斷裂頸脊髓損傷的特點(diǎn)及手術(shù)的必要性 中老年無骨折脫位型頸脊髓損傷患者傷前雖存有不同程度的頸椎退行性改變、頸椎失穩(wěn)、頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、椎管內(nèi)儲備間隙減小等病理基礎(chǔ)，但由于其代償機(jī)制使頸脊髓在椎管內(nèi)的順應(yīng)性和抗損傷耐受能力較強(qiáng)，故患者傷前脊髓神經(jīng)壓迫癥狀不明顯。老年患者由于其機(jī)體應(yīng)激能力下降、平衡功能減退、反應(yīng)遲鈍，一旦遭到輕微的突發(fā)瞬間過伸性機(jī)械外力，缺少相應(yīng)的保護(hù)性措施，退變狀態(tài)下的脊髓不僅受到椎體及突出椎間盤的直接機(jī)械性壓迫，同時還會出現(xiàn)頸髓內(nèi)血管痙攣、反應(yīng)性充血、出血，以致脊髓內(nèi)組織缺血、水腫，導(dǎo)致頸脊髓內(nèi)壓力升高，故患者傷后大多會出現(xiàn)急性頸椎間盤突出癥狀，但是因所受外力不是很大，很多患者并未表現(xiàn)出明顯的頸椎骨折脫位征象。由于中老年患者存在不同程度的頸椎間盤退行性改變，傷后前縱韌帶斷裂造成頸椎失穩(wěn)，使之脊髓的壓迫幾乎都來自脊髓的前方，常表現(xiàn)為以上肢為主的感覺、運(yùn)動功能障礙。若不及時有效的脊髓減壓及重建頸脊柱的穩(wěn)定性，可造成頸脊髓損害進(jìn)一步加重，所以前路減壓可以直接切除退變突出的椎間盤、增生的骨贅、骨化的后縱韌帶，徹底解除頸脊髓前方的壓迫，又不過多的干擾損傷節(jié)段的脊髓，加上植骨融合內(nèi)固定防止進(jìn)一步加重頸脊髓損傷等繼發(fā)性損害；可以迅速恢復(fù)頸椎的前中柱的高度、生理曲度，重建頸椎的穩(wěn)定性。同時前路操作安全方便，手術(shù)時間短，術(shù)中對周圍組織損傷較小，減壓直接徹底，內(nèi)固定穩(wěn)定牢固。

3.4此類頸椎前路手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng) （1）手術(shù)操作要輕柔：避免損傷氣管、食管、硬脊膜致氣管食管漏、腦脊液漏、脊髓神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；若出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中應(yīng)及時修補(bǔ)硬脊膜，術(shù)后留置引流管至少1周并積極換藥。（2）結(jié)合術(shù)前MRI表現(xiàn)：術(shù)中務(wù)必探查前縱韌帶是否斷裂損傷，確定斷裂者術(shù)中清除椎前血腫，必須徹底切除椎間盤組織、椎體后上及后下緣骨贅、后縱韌帶等引起脊髓神經(jīng)損傷的致壓物，減壓的寬度必須＞12mm，以達(dá)到徹底充分的減壓。（3）注意保護(hù)骨槽上下骨性終板：以免融合器向椎體內(nèi)塌陷，以維持頸椎融合節(jié)段的高度和恢復(fù)頸椎生理曲度。（4）Cage放置準(zhǔn)確：防止Cage邊緣與終板呈點(diǎn)或線接觸導(dǎo)致應(yīng)力集中而突破終板發(fā)生下沉或者脫出。先行前縱韌帶斷裂損傷較重脊髓神經(jīng)壓迫相對較重的間隙減壓，置入Cage，以重建頸椎穩(wěn)定性；再行脊髓神經(jīng)壓迫相對較輕的間隙減壓，減壓或處理終板過程中若出現(xiàn)松質(zhì)骨出血過多，可用少許骨蠟封閉創(chuàng)面或小塊明膠海綿臨時填壓止血，減少術(shù)中出血，有利于術(shù)中視野的清晰，縮短手術(shù)時間。（5）鎖定鋼板的選擇：因頸前路特殊的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)選擇生物相容性好切跡低的鎖定鋼板（Zephir鋼板低切跡，厚1.6mm，寬度僅15mm，螺釘止動設(shè)計(jì)，螺釘置釘方向0°～16°）。（6）術(shù)后護(hù)理：床邊備吸引器及氣管切開包，術(shù)后頸部兩側(cè)置沙袋，頭部保持中立位，防止頸部旋轉(zhuǎn)、過伸、過屈；術(shù)后6h可軸線翻身；冷流質(zhì)飲食，避免刺激氣管、食管。（7）合并癥處理：中老年患者多合并較多內(nèi)科疾患，術(shù)前應(yīng)請內(nèi)科及麻醉科會診，評估全身情況及手術(shù)耐受程度，及時治療內(nèi)科疾患，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后繼續(xù)治療內(nèi)科疾病，積極處理術(shù)后可能的并發(fā)癥及指導(dǎo)其康復(fù)訓(xùn)練。

總之，頸前路減壓融合內(nèi)固定治療伴前縱韌帶斷裂無骨折脫位型頸脊髓損傷中老年患者，具有創(chuàng)傷小，操作方便，減壓直接、徹底，手術(shù)時間短，脊髓神經(jīng)恢復(fù)快，頸脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，是一種安全、可靠、有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 梅盛前，陳其昕.無骨折脫位型頸髓損傷的臨床研究進(jìn)展.中國骨傷，2006，19（2）：124～126.

2 Chen H，Vasavada A，Panjabi MM.Kinematics of the cervical spinal canal：changes with sagittal plane bads.Spinal Disord，1994，7（2）93～101.

3 Kopezynski S，Derenda M，Kowalina I，et al， Surgical treatment after cervical sipne cord injuries of theC3-7 level.Neuro Neurochir Pol，2002， 36： 669～82.

4 朱慶三，楊小玉，李英普，等.頸椎過伸致頸髓損傷的機(jī)制探討.中國臨床康復(fù)，2003，7（23）：3212～3213.

5 趙浩寧，武永剛，王自立，等.無骨折脫位過伸性頸椎損傷的手術(shù)治療.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（9）：517～519.

6 侯鐵勝，劉洪卒，賈連順，等.過伸性頸椎頸髓損傷的診斷和治療.中國脊柱脊髓雜志，1995，5（6）：241～243.

7 李英普，朱慶三，高忠禮，等.老年人頸椎過伸性頸髓損傷的特征.中國臨床康復(fù)，2003，7（32）：4370～4371

8 Hayes KC，Askes HK，Kakulas BA.Retropulsion of intervertebral disc associated with traumatic hyperextension of the cervical spine and absenee of vertebral fracture：an uncommon mechanism of spinal cord injury.Spinal Cord，2002，40（10）：544～547.

9 何仿，茍三懷，馬聘，等.過伸性頸椎頸髓損傷的手術(shù)入路療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8：139～142.

Objective To investigate the cliniccal effect of anterior cervical decompression and fusion with internal fi xation in the treatment of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods A retrospective study was performed on 28 cases of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in the treatment of interbody fusion with Cage and Zephir plate from Jan 2007 to Dec 2011. Results All patients were followed up for 20 to 60 months（average 36 months）. The operation time is about 30 to 55 minutes（average 40 minutes）and blood loss was 20 to 110ml（average 50ml）.All patients without recurrent laryngeal nerve and vertebral artery injury. 1 cases of cerebrospinal fl uid leakage was wound healing by after drainage tube with 2 weeks .According to Frank classifi cation，the spinal cord function increase of 1.5 grade. The X fi lms showed good internal fi xation and stable interbody fusion，no looseness and pseudarthrosis；intervertebral height and cervical curves maintain good. The excellent and good rate was 96.4%（excellent in 19 cases，good in 8 cases and poor in 1 cases）. Conclusion Anterior cervical decompression and fusion with internal fi xation in the treatment of elderly patients with rupture of anterior longitudinal ligament cervical spinal cord injury without fracture and dislocation has advantages such as small trauma，good cervical vertebra stable，which was a safety，reliable and effective surgery way，can obtain satisfi ed cliniccal effi cacy in elderly patient.

Spinal cord injury Cervical vertebra Dislocation Anterior longitudinal ligament

311201杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院（劉俊生 全仁夫 韓雷 李強(qiáng)）311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院（畢大衛(wèi)）