陳德瑤，何思陳，周道友

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

針刺治療失眠的M eta分析

陳德瑤，何思陳，周道友

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

失眠；針灸；系統(tǒng)評價(jià)；隨機(jī)對照試驗(yàn)

針灸在失眠治療中歷史悠久，眾多臨床報(bào)道都證實(shí)了針灸用于失眠的治療取得了較好的療效，且其副作用小，值得推廣。故筆者對針灸治療失眠的隨機(jī)對照研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為臨床治療失眠提供治療可靠的依據(jù)，同時(shí)對針灸治療失眠的穴位選取做出探討。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（cnki）2003-2013年在國內(nèi)外專業(yè)雜志上公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)，一般資料齊全。有或無隨訪，有或無盲法不限。研究對象：符合中醫(yī)或西醫(yī)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版（DSM-IV）》、《國際疾病分類第10版（ICD-10）》及中華醫(yī)學(xué)會精神科分會發(fā)布的《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2012年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于不寐的診斷依據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)其年齡、性別、種族、來源及疾病嚴(yán)重程度基線較穩(wěn)定。干預(yù)措施：①治療組予針灸治療，對照組予藥物治療。②治療組予針灸治療+其他療法，對照組藥物+其他療法。③治療組予針灸治療+藥物治療，對照組予藥物治療。治療組對癥處理與對照組均相同。結(jié)局指標(biāo)：以有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無效等作為療效判斷指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照試驗(yàn)；②無對照試驗(yàn)；③歷史性對照；④病例/對照研究；⑤動物實(shí)驗(yàn)研究；⑥單純描述性研究。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，確定推薦建議的級別，并且依據(jù)Jadad量表評分對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.0軟件進(jìn)行M eta分析。對計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR），并且均用95%可信區(qū)間（CI）表示療效效應(yīng)，對各納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)若P＞0.10、I2≤50%為無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 研究結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 見表1。共檢索出符合相關(guān)文獻(xiàn)204篇，對文獻(xiàn)中的穴位建立數(shù)據(jù)庫，單人單機(jī)輸入數(shù)據(jù)，全部輸入完畢后第二人進(jìn)行數(shù)據(jù)校對。對失眠的穴位采用Excel進(jìn)行頻數(shù)分析，處方用穴的主要腧穴，每篇文獻(xiàn)使用穴位記為一次。使用頻次30次以上的腧穴有9個(gè)，分別為神門（103次）、三陰交（84次）、百會（82次）、四神聰（70次）、內(nèi)關(guān)（51次）、安眠（46次）、照海（34次）、印堂（33次）、申脈（31次），其中十四經(jīng)穴6個(gè)，經(jīng)外奇穴3個(gè)。通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，排除非臨床試驗(yàn)，非對照試驗(yàn)，個(gè)案報(bào)道，專家經(jīng)驗(yàn)等，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)27篇。

2.2 綜合療效評價(jià) 見圖1、圖2。本次研究采取二分變量即總有效率和無效率采集數(shù)據(jù)來評價(jià)針灸治療失眠的臨床療效。共納入病例2430例，試驗(yàn)組1377例，對照組1053例，陽性結(jié)果分別為：1293例和793例。異質(zhì)性檢驗(yàn)的P＜0.01，I2=83%，納入文獻(xiàn)同質(zhì)性欠佳，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行M eta分析。分析結(jié)果，合并效應(yīng)量RR合并=1.25，95%CI為（1.21，1.30），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，Z=11.26，P＜0.01。結(jié)果表明，針灸治療失眠的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 文獻(xiàn)偏倚分析 對納入研究的試驗(yàn)繪制漏斗圖進(jìn)行分析，存在一定程度上的圖形不對稱，納入研究存在一定程度的偏倚，結(jié)論可靠程度欠佳。這主要與統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有顯著差異的文章較難發(fā)表有關(guān)。

2.4 不良反應(yīng)分析 在觀察了不良反應(yīng)的試驗(yàn)中，均有提到針灸不適感。試驗(yàn)組不良反應(yīng)較少。

表1 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖1 針灸治療失眠的臨床有效率森林圖

圖2 針灸治療失眠的臨床有效率漏斗圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的病因不外久病體虛、勞逸失調(diào)、飲食失節(jié)、情志所傷，其中以情志所傷最為常見?？v觀古今，失眠的病機(jī)多為陰陽失交、營衛(wèi)失調(diào)、五臟功能失調(diào)。盡管對失眠的病機(jī)認(rèn)識各不相同，但比較統(tǒng)一的意見是陰陽失調(diào)是失眠之本，營衛(wèi)學(xué)說中，營屬陰，衛(wèi)屬陽，營衛(wèi)的正常運(yùn)行陰陽調(diào)和的具體表現(xiàn)，營衛(wèi)失常營養(yǎng)失調(diào)則見失眠，故衛(wèi)氣失其常則晝不精，營氣失其常則夜不暝也。五臟學(xué)說更是強(qiáng)調(diào)臟腑自身的陰陽協(xié)作及臟腑之間的陰陽協(xié)調(diào)。《靈樞·根結(jié)》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陽與陰，精氣乃光，合形于氣，使神內(nèi)藏?！彼葬樉闹委熓叩年P(guān)鍵在于根據(jù)癥狀的不同有所側(cè)重地調(diào)節(jié)陰陽，使陰陽自和則機(jī)體趨于穩(wěn)態(tài)，順應(yīng)大自然變化，達(dá)到陰平陽秘，精神乃治，恢復(fù)正常的睡眠。

由本次統(tǒng)計(jì)可看出，神門為治療失眠最常用的穴位。失眠病位多在心，《素問·至真要大論》有云：“病本于心。神門絕，死不治。”神門為心之原穴，心之原氣在神門穴駐留，通過針刺神門可使心之原氣均衡輸布，而心有所養(yǎng)，神有所主。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，通過電針神門穴增加腦內(nèi)5-HT的釋放［28］。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，心包為心之外膜，心主神明，故可針刺內(nèi)關(guān)以寧心，同時(shí)內(nèi)關(guān)、神門位于睡眠黃金三角，?？纱钆湟黄鹬委熓?。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，為肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)交會之處，脾經(jīng)分支從胃別出，上行注入心中，故三陰交亦常用于失眠的治療。三陰交能同調(diào)三陰經(jīng)經(jīng)氣，滋陰而潛陽，引陽適時(shí)而入陰，衛(wèi)氣歸于營氣，晝精也夜寐。三陰交搭配神門穴治療失眠，能通調(diào)五臟之氣，滋陰潛陽，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行正常。百會為督脈之穴，又名“三陽五會”，手足三陽經(jīng)和五臟六腑之氣血皆在巔頂百會穴匯合，對于陽氣亢盛所致失眠，可用瀉法刺以制陽，亦可配合針刺涌泉、太溪等穴引陽下行，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神之效。長期以來，失眠多責(zé)之陽盛陰衰，陰陽失調(diào)，但結(jié)合現(xiàn)代人體質(zhì)，喜食生冷，久坐空調(diào)房等現(xiàn)象，陽虛失眠的患者亦不在少數(shù)，臨床上多采用溫針灸，益陽和陰，安神定志。百會前、后、左、右各開1寸處四個(gè)穴為四神聰，其前后兩穴均在督脈的循行路線上，左右兩穴則緊靠膀胱經(jīng)，督脈貫脊屬腎，膀胱經(jīng)絡(luò)腎貫心，督脈之氣通于元神之府，故針刺四神聰也可治療神志疾病。申脈穴與照海穴是臨床上治療失眠常用的配伍，兩穴均為八脈交會穴，申脈通陽蹺脈，照海通陰蹺脈，陽蹺主一身左右之陽，衛(wèi)氣盛則目張不欲睡，陰蹺主一身左右之陰，營氣盛則目閉欲睡，以瀉申脈、補(bǔ)照海，能調(diào)整陰陽盛衰，陰陽和則寤寐有度。印堂穴經(jīng)外奇穴之一，位于督脈之上，與任脈相通，任督二脈對十二經(jīng)脈起到溝通的作用，故針刺印堂亦可調(diào)節(jié)一身陰陽之氣，且印堂位于兩眉頭連線的中點(diǎn)，居頭部，通腦竅，對失眠患者起到安神作用。安眠穴是經(jīng)外奇穴，是臨床觀察到治療失眠最有效的穴位之一。位于陰陽蹺脈分布循行所過之處，能夠溝通陰蹺陽蹺脈經(jīng)氣運(yùn)行，具有養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜催眠之功。

針灸治療失眠簡便易行、安全性高、副作用小，越來越得到關(guān)注，但是本次文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)本次系統(tǒng)評價(jià)納入研究質(zhì)量偏低，存在方法學(xué)上的缺陷，同質(zhì)性欠佳，大多數(shù)試驗(yàn)未隨訪，對失眠的遠(yuǎn)期效果和不良反應(yīng)尚不明確，降低了研究的驗(yàn)證強(qiáng)度，往后仍需大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證針灸治療失眠的有效性。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R256.23

A

0256-7415（2015）06-0290-04

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.133

2014-12-22

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目［ZYYS-2011（0008）］

陳德瑤（1989-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中西結(jié)合神經(jīng)心理學(xué)。

周道友，E-mail：zdy69@163.com。