黃學(xué)陽，傅強，常鋼，王建春，林鴻國，劉明，馮少麗，余麗

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

疏肝活血法防治下肢缺血性疾病介入術(shù)后再狹窄臨床研究

黃學(xué)陽，傅強，常鋼，王建春，林鴻國，劉明，馮少麗，余麗

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：觀察疏肝活血法預(yù)防下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后再狹窄的臨床療效。方法：將39例行介入治療的下肢缺血性疾病患者隨機分為2組，對照組20例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組19例給予西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合疏肝活血中成藥治療。觀察2組臨床癥狀評分、總體療效等情況。結(jié)果：術(shù)后治療6月，2組患者的疼痛、冷感癥狀均改善，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而治療組在提高間歇性跛行距離方面的療效較對照組明顯（P＜0.05）。2組患肢的ABI均顯著提高，治療組在術(shù)后3月及術(shù)后6月較對照組改善明顯（P＜0.05）。2組均可改善患肢血管流速，治療組在術(shù)后6月對改善髂外動脈、股淺動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的血管流速較對照組明顯；尤其在改善足背動脈血管流速上，術(shù)后3月已經(jīng)顯示疏肝活血法的優(yōu)勢（P＜0.05）。術(shù)后治療6月，總有效率對照組85.00%，治療組100%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：疏肝活血法可以提高下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后血管的遠期通暢率，降低術(shù)后再狹窄率。

缺血性疾??；術(shù)后再狹窄；下肢；疏肝活血法

下肢缺血性疾病是因下肢動脈狹窄或閉塞而引起的一系列疾病，包括動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足等。近年來，以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入術(shù)為代表的血管腔內(nèi)介入治療已廣泛應(yīng)用于下肢動脈缺血性疾病的治療，成為治療血管狹窄、閉塞性疾病的首選手段［1］。然而，血管成形術(shù)后3～6月的再狹窄率高達30%～50%，血管內(nèi)置入支架的再狹窄率也高達15%～20%［2～4］，此影響了介入治療的長期療效，阻礙了該項技術(shù)的廣泛應(yīng)用。本研究觀察疏肝活血法在預(yù)防下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后血管再狹窄方面的療效，并探討其相關(guān)的作用機理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2011年12月—2013年11月廣東省中醫(yī)院血管外科及血管介入科住院患者39例，糖尿病足7例，下肢動脈硬化閉塞癥32例；年齡58～91歲，平均76歲；病程1～96月；根據(jù)隨機數(shù)字表法按患者就診先后順序隨機分為對照組20例，治療組19例。2組年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 有慢性肢體動脈缺血表現(xiàn)：發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、營養(yǎng)障礙改變等；有彩超、CTA、MRA等檢查明確下肢動脈多節(jié)段狹窄，其中下肢血管彩色B超提示最大血流速度減低；踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9；下肢血管造影血管狹窄＞70%（直徑法），血管局限或管狀彌漫病變（長度0.5～10 cm）；行介入手術(shù)成功者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。術(shù)前3天服阿司匹林，每次300mg，每天1次；硫酸氯吡格雷，每次75m g，每天1次。術(shù)后皮下注射低分子量肝素4000 U，每12 h 1次，連續(xù)注射5～7天；阿司匹林，每次100m g，每天1次，長期服用；硫酸氯吡格雷，每次75m g，每天1次，口服6月。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上于手術(shù)日開始給予具有疏肝解郁功效的逍遙丸（由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草組成），口服，每次8粒，每天3次；具有活血化瘀功效的消瘤膠囊（由生水蛭、生牡蠣、延胡索等組成），口服，每次2片，每天3次，術(shù)后長期服用。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀評分：①疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無疼痛；1分：偶有疼痛，被問時能回憶；2分：疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需要或偶用一般止痛劑可以緩解；3分：經(jīng)常用一般止痛劑止痛；4分：因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解。②間歇性跛行評分標(biāo)準(zhǔn)：按正常速度（60～70m/m in）步行：0分：行走距離＞500m，無疼痛；1分：行走400～499 m，有疼痛；2分：行走300～399m，有疼痛；3分：行走100～299m，有疼痛；4分：靜息痛，無法行走或行走＜100 m，有疼痛。③冷感評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無冷感；1分：患者偶

述受累肢體有發(fā)涼、怕冷的感覺；2分：受累肢體經(jīng)常有發(fā)涼、怕冷的感覺；3分：受累肢體有明顯的冷、涼感覺，需采用局部保溫措施，癥狀能得到一定程度緩解；4分：受累肢體有明顯冷、涼感覺，采用局部保溫措施，癥狀亦無明顯改善。（2）客觀物理學(xué)指標(biāo)：①常規(guī)測定患側(cè)ABI；②患肢各段動脈最大流速測定：用同一型號彩超機測量患肢髂外動脈、股總動脈、股淺動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的最大血流速度。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPAW statistics19.0統(tǒng)計軟件包進行描述性分析和多元統(tǒng)計分析，等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 積分療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：評分降至0或降低≥2分者；有效：評分降至1分或降低≥1分者；無效：評分無降低或有升高者。參考Johnston下肢血管介入術(shù)后療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患肢間歇性跛行距離＞400 m、肢體疼痛、冷感基本消失，或壞疽潰爛愈合。有效：各腿間歇性跛行距離＞200m、肢體疼痛明顯緩解，受累肢體偶有發(fā)涼、怕冷的感覺，需采用局部保溫措施，癥狀能得到緩解；或壞疽潰爛愈合50%以上。無效：治療后癥狀及體征無改善或病情繼續(xù)加重。

4.2 2組臨床癥狀改善情況比較 見表1。術(shù)后治療6月，2組患者的疼痛、冷感癥狀均改善，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而治療組在提高間歇性跛行距離方面的療效較對照組明顯（P＜0.05）。

表1 2組臨床癥狀改善情況比較 例（%）

4.3 2組治療前后ABI比較 見表2。2組患肢的ABI均顯著提高，治療組在術(shù)后3月及術(shù)后6月較對照組改善明顯（P＜0.05）。

表2 2組治療前后ABI比較（x±s）

4.4 2組臨床療效比較 見表3。術(shù)后治療6月，總有效率對照組85.00%，治療組100%。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組臨床療效比較 例（%）

4.5 2組血管流速比較 見表4。2組患肢血管流速均改善，治療組在術(shù)后6月對改善髂外動脈、股淺動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的血管流速較對照組明顯；尤其在改善足背動脈血管流速上，術(shù)后3月已經(jīng)顯示疏肝活血法的優(yōu)勢（P＜0.05）。

表4 2組血管流速比較（x±s） cm/s

5 討論

隨著社會發(fā)展，生活方式改變以及人口老齡化日漸嚴(yán)重，下肢缺血性疾病的發(fā)病率也日益增加。血管腔內(nèi)介入治療因其微創(chuàng)、安全、有效，現(xiàn)已逐漸發(fā)展成為該類疾病的主要治療方法，并廣泛應(yīng)用于臨床，但介入術(shù)后再狹窄成為一大熱點問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，下肢缺血性疾病機制比較復(fù)雜，涉及內(nèi)皮損傷，血栓形成，平滑肌細胞增殖、遷移，血管重構(gòu)以及

局部的炎癥反應(yīng)、各種細胞因子的釋放等［5］。針對血管再狹窄，不論是裸支架、藥物洗脫支架或者放射性支架、藥物性球囊的應(yīng)用，還是血管內(nèi)激光成形術(shù)、血管內(nèi)斑塊旋切術(shù)、血管內(nèi)超聲溶栓術(shù)、血管內(nèi)放射治療、基因治療等，雖使再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率有所降低［2～4］，但仍然存在許多需要解決的問題，尤其是伴發(fā)糖尿病和復(fù)雜病變的患者，以上方法多是以對癥或局部治療為主，療效均不夠理想。

中醫(yī)藥對于下肢缺血性疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗。國醫(yī)大師陸廣莘教授在臨床上治療動脈缺血性疾病多從“肝”論治，認(rèn)為該類疾病的主要病機為肝郁血瘀，治療上當(dāng)以疏肝行氣、活血化瘀為大法［6］。而介入手術(shù)只是一種局部療法，不能從根本上改變其整體病機，對于術(shù)后再狹窄的患者，仍可以用疏肝行氣、活血化瘀的方法治療［7］。逍遙散為疏肝健脾的代表方，現(xiàn)代研究表明，逍遙散具有抗氧化、清除氧自由基、改善微循環(huán)、抑制脂蛋白代謝異常及高黏滯血癥等作用［8～10］。消瘤膠囊由生牡蠣、生水蛭、延胡索等組成，功能活血化瘀。水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素及組織胺樣物質(zhì)，具有抗凝、抑制血小板聚集的功能。生牡蠣中的牡蠣多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓的作用。延胡索中的延胡素具有擴張外周血管的作用。消瘤膠囊既可溶栓，又能穩(wěn)定斑塊，可降低血小板活化度，并具有抗凝、降血脂、擴張血管、抗炎的功能。本研究中，治療組予以西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合疏肝活血中成藥治療，結(jié)果顯示在臨床癥狀評分及ABI、血流速度等客觀物理指標(biāo)的改善方面均較對照組有一定優(yōu)勢，而在總體療效方面，治療組遠期療效亦優(yōu)于對照組。疏肝活血法能提高介入治療的療效，預(yù)防再狹窄的發(fā)生。其治療機制可能與疏肝活血中藥通過降低血管損傷后炎癥反應(yīng)、抑制血小板聚集、改善血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定動脈斑塊、抑制血管痙攣等多途徑、多靶點以通調(diào)全身達到治療局部的作用相關(guān)。

綜上所述，疏肝活血法在預(yù)防下肢缺血性疾病介入治療術(shù)后血管再狹窄或提高介入治療術(shù)后血管的遠期通暢率方面療效確切，發(fā)揮了中醫(yī)中藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢，標(biāo)本兼治，值得在臨床推廣。

［1］王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1988：28-40.

［2］Ouriel K.Leadership challenges for carotid disease in the 21st century［J］.Cardiovasc Surg，2003，11（4）：255-256.

［3］Yadav JS，W holey MH，Kuntz RE，et al.Stenting and angiop lasty w ith protection in patients at high risk for endarterectom y investigators.Protected carotid-artery stenting versus endarterectom y in high-risk patients［J］. N Engl JM ed，2004，351（15）：1493-1501.

［4］Denny DF Jr.Prediction of restenosis after carotid artery stent im plantation［J］.Radiology，2003，227（2）：316-318.

［5］Forrester JS，F(xiàn)ishbein M，Helfant R，et al.A paradigm for restenosis based on cellbiology：clues for the developm ent of new preventive therapies［J］.J Am CollCardiol，1991，17（3）：758-759.

［6］黃學(xué)陽，譚志健，陸廣莘.從中醫(yī)學(xué)探討肝與動脈缺血性疾病的關(guān)系［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，17（4）：658-659.

［7］陸廣莘.中醫(yī)學(xué)之道［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：196.

［8］呂志平.“肝郁”大鼠的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及逍遙散的保護作用［J］.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995（3）：199-201.

［9］王曉強，高權(quán)國.逍遙散的藥理研究進展［J］.中醫(yī)藥信息，2007，24（1）：40-42.

［10］趙景湘.逍遙丸對缺血性腦血管病恢復(fù)期患者脂蛋白、載脂蛋白及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響［J］.中醫(yī)雜志，2003，44（7）：510-511.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2015）12-0116-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.051

2015-01-22

廣東省科技計劃項目（2011B031700015）

黃學(xué)陽（1968-），男，主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合外科工作。

傅強，E-mail：1877104211@qq.com。