汪鳳仙，曹明祥，趙萍

天水市第二人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020

四逆散加減治療胃食管反流病引起的慢性咳嗽臨床觀察

汪鳳仙，曹明祥，趙萍

天水市第二人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020

目的：觀察四逆散加減治療胃食管反流病引起的慢性咳嗽臨床療效。方法：將136例患者隨機分為2組，各68例。治療組給予加味四逆散治療；對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療（奧美拉唑膠囊，硫糖鋁懸液，嗎丁啉片）。比較2組患者治療前后進行胃鏡檢查，24h食管pH值監(jiān)測，食管測壓［食管測壓（LESP）、食管下端括約肌長度（LESL）、食管下端蠕動幅度］等。結(jié)果：2組治療后LESP、LESL、食管體下端蠕動振幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組各項指標(biāo)均有改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2組各項指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前2組胃鏡分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？傆行手委熃M88.2%，對照組82.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：四逆散加減治療對改善胃食管反流病引起的慢性咳嗽有著積極的作用，保護了食管黏膜，促進炎癥的修復(fù)，臨床安全性高。

胃食管反流?。℅ERD）；慢性咳嗽；四逆散加減

胃食管反流病（GERD）導(dǎo)致咳嗽是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。胃食管反流病不但能引起反酸、反食、胃灼熱、噯氣等消化道癥狀，也可引起咳嗽、咳痰、喘息、鼻炎等以上、下呼吸道為主的癥狀，現(xiàn)尚未被臨床醫(yī)生所熟知，故常導(dǎo)致誤診誤治。當(dāng)患者有反復(fù)發(fā)作的難治性、頑固性咳嗽并導(dǎo)致暈厥?？垢腥尽⑵酱葘ΠY治療效果不佳時，要考慮胃食管反流病的存在。本院采用加味四逆散治療胃食管反流病引起的慢性咳嗽，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析本科2011年6月—2015年3月胃食管反流病引起的慢性咳嗽，共136例，隨機分為2組，各68例。治療組男37例，女31例；年齡39～74歲；病程6～10月。對照組男38例，女30例；年齡38～72歲；病程7～11月。均有慢性刺激性干咳，無發(fā)熱等全身癥狀，未使用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑，X線胸片或肺CT正常。2組患者性別組成、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法 采用Irw in RS等［1～2］的解剖學(xué)診斷程序加痰細胞分類檢查對慢性咳嗽進行臨床診斷。流程：①仔細詢問病史并進行體格檢查；②胸部X線平片及血常規(guī)檢查；③若懷疑胃食管反流性咳嗽者可行食管鋇餐、胃鏡或食管24h pH值監(jiān)測；④給予特異性治療，效果顯著確定病因。

1.3 診斷依據(jù) 胃食管反流性咳嗽：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽伴或不伴有胃灼熱、反酸、胸骨后燒灼感、上腹不適等消化道癥狀；②上消化道造影、胃鏡或24h食管pH值監(jiān)測提示有胃食管反流；③抗反流治療有效。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，能簽署和理解知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并出血、狹窄、Barrett’s食管、胃癌、食管癌、胃出血者以及膽管、胰腺等器質(zhì)性病變；③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④妊娠期或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)或已知對奧美拉唑膠囊成分過敏者；⑤需同時應(yīng)用可能影響藥品療效和安全性評價藥物者；⑥研究中認(rèn)為有任何不適宜入選的情況。

2 治療方法

2.1 治療組 予以加味四逆散，處方：黨參、煅烏賊骨、煅瓦楞子、焦三仙各15 g，麥門、冬百部、半夏、柴胡各12 g，白芍、代赭石、黃連、陳皮、千張紙、甘草各10 g，枳殼20 g。每天1劑，水煎分2次溫服，連服8周。

2.2 對照組 奧美拉唑膠囊20 m g，每天1次，服用1月；嗎丁啉片10m g，每天3次（餐前），連服8周；黏膜保護劑：硫糖鋁懸液（舒可捷）0.25 g，每天3次，連服8周。

2組均改變生活方式，服藥期間忌煙、酒、辛辣刺激食物、生冷瓜果及不易消化食品。療程結(jié)束時復(fù)查肝腎功，復(fù)查胃鏡，進行治療前后24 h食管pH值監(jiān)測，食管測壓。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 2組患者治療前后進行胃鏡檢查，24h食管pH值監(jiān)測，食管測壓［食管測壓（LESP）、食管下端括約肌長度（LESL）、食管下端蠕動幅度］等。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS11.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］，采用半定量積分比法，計算公式（尼莫地平法）：療效指數(shù)=［（治療前總分-治療后總分）/治療前總分］×100%。顯效：治療后各癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：治療后各癥狀有所減輕，療效指數(shù)30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：治療后各癥狀無改善或有加重，療效指數(shù)＜30%。

4.2 2組治療后食管測壓結(jié)果比較 見表1。2組治療后LESP、LESL、食管體下端蠕動振幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組治療后食管測壓結(jié)果比較（±s）

表1 2組治療后食管測壓結(jié)果比較（±s）

組別治療組對照組n 68 68 LESP（mmHg）14.2±5.2 15.1±4.7 LESL（mm）2.26±0.39 2.22±0.42食管體下端蠕動振幅55.4±14.87 53.7±16.52

4.3 2組治療前后食管24 h pH各項指標(biāo)比較 見表2。2組

治療前各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2組各項指標(biāo)均有改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2組各項指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后食管24 h pH各項指標(biāo)比較（±s）

表2 2組治療前后食管24 h pH各項指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組68 n對照組68時間治療前治療后治療前治療后酸暴露頻率（次）96.00±17.84 40.23±17.68①②97.00±18.32 56.17±19.23①反流時間≥5min 4.89±1.31 1.67±1.29①②3.98±1.42 2.88±1.21①次數(shù)最長反流時間（min）14.77±5.77 10.37±4.67①②15.83±5.57 12.56±5.22①

4.4 2組胃鏡分級比較 見表3。治療前2組胃鏡分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組與對照組經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組胃鏡分級比較 例

4.5 2組臨床療效比較 見表4?？傆行手委熃M88.2%，對照組82.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組臨床療效比較 例（%）

5 討論

近年來，國內(nèi)外有關(guān)文獻報道，GERD和慢性支氣管病變有密切關(guān)系，且互相影響。GERD是以食管下端括約?。↙ES）壓力下降為基本機制的上消化道動力障礙性疾病，除燒心感、反酸、胸骨后灼熱疼痛等消化道典型癥狀外，亦有因胃反流物侵蝕支氣管以咳嗽、哮喘為主癥呈現(xiàn)于臨床［4］。常因反流導(dǎo)致的消化道癥狀不明顯，或原有氣管、肺疾患而偏重治療支氣管病而致治療效果不滿意。

胃食管反流性咳嗽臨床表現(xiàn)以肝胃不和居多［5］，屬中醫(yī)學(xué)胃咳、吐酸、內(nèi)傷咳嗽范疇。《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……此皆聚于胃，關(guān)于肺?！闭f明古人已認(rèn)識到咳病與肺胃的密切關(guān)系。脾升胃降，與肺的宣發(fā)肅降功能相互協(xié)調(diào)，維持著機體水谷精微的運化轉(zhuǎn)輸和氣機升降平衡。在臟腑之間，然胃病與咳嗽糾纏在一起，單治咳，咳不止；專治胃，咳難寧，殊覺棘手。最明顯的當(dāng)涉及肝氣作用，推及肝氣犯肺病機，又不同于木火刑金，上逆侮肺之證，只是肝胃氣機失調(diào)，升降失司，肺失宣肅為本病主要病機，久咳肺氣陰兩虛，故要補肺氣斂肺陰。方中黨參健脾益氣、補中和胃；麥冬補肺陰以斂肺氣；柴胡疏肝解郁；陳皮理氣行滯；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；枳實、山楂可促進胃腸道的蠕動功能，枳實能使膽囊收縮，奧狄氏括約肌張力增強，防止膽汁反流；千張紙清肺利咽、疏肝和胃；百部助肺宣降以止咳；代赭石重鎮(zhèn)降逆；神曲、麥芽消食和胃，升降氣機。全方藥力運轉(zhuǎn)，以奏其功；半夏辛溫，黃連苦寒，辛開苦降，和胃降逆，上逆之胃火可平。黃連現(xiàn)代藥理研究提示其有抗幽門螺桿菌之功效，黃連與柴胡合用具有明顯利膽作用，對胃黏膜組織中的胃液分泌起著重要的作用；煅烏賊骨、煅瓦楞子可中和胃酸，故能緩解泛酸及燒心等癥狀，同時改變胃內(nèi)容物的pH值，降低胃蛋白酶活性，其所含的膠質(zhì)成分和碳酸鈣可在糜爛或潰瘍面形成保護膜，收斂止酸護膜，有利于食管黏膜的修復(fù)和潰瘍面的愈合；甘草調(diào)和諸藥。因此，治療應(yīng)以肺為標(biāo)，肝胃為本；止咳為標(biāo)，疏肝健脾降逆為本，治以疏肝健脾和胃降逆，宣肺補肺止咳。

［1］Irw in RS，Curley FJ，F(xiàn)rench CL.The spectrum and frequency of causes，key com ponents of the diagnostic evaluation，and outcom e of specific therapy［J］.Am Rev Respir Dis，1990，141：640-647.

［2］Hw in RS，Zaw aeki JK，W ilson M，et al.Chronic cough due to gastrooesophagealReflux disease：failure to resolve despite total/near total elim ination of esophagealacid［J］.Chest，2002，121：1132-1140.

［3］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］程榮墀，翁雪建.以呼吸道癥狀為突出表現(xiàn)的胃食管反流病［J］.中華消化雜志，2000，20（7）：406-407.

［5］李茹柳，陳蔚文.40例胃食管反流病中醫(yī)證型分析［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，13（2）：4-6.

（責(zé)任編輯：馬力）

Observation o f M od ified Sini San fo r Cough Induced by Gastroesophageal Reflux Disease

WANG Fengxian，CAO M ingxiang，ZHAO Ping

Objective：To observe the effect of m odified Sini san for cough induced by Gastroesophageal Reflux Disease （GERD）.Methods：One-hundred and thirty-six patients w ere random ly divided into tw o groups，the treatm ent group w ith 68 exam ples w ere given m odified Sini san，and the control group w ith other 68 cases w ere treated w ith conventional w estern medicine therapy（omeprazole capsules， sucralfate suspension，Motihium）.Gastroscopy before and after treatm ent，24 h esophageal pH m onitoring，and esophageal pressure of both groups w ere com pared.Results：The difference of low er esophageal sphincter pressure（LESP），low er esophageal sphincter length（LESL），and low er esophagus peristalsis am plitude after treatm ent betw een the tw o groups w ere insignificant（P＞0.05）.The difference of 24 h esophageal pH m onitoring and

Gastroesophagealreflux disease（GERD）；Chronic cough；M odified Sinisan

R571

A

0256-7415（2015）12-0044-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.020

2015-05-05

汪鳳仙（1974-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

gastroscopy grade after treatm ent betw een the tw o groups w ere significant（P＜0.05）.The levels of 24h esophageal pH m onitoring in both groups after treatm ent w ere significantly im proved（P＜0.05 com pared w ith before treatm ent）.The total effective rate w as 88.2%in the treatm ent group，and w as 82.4%in the controlgroup，the difference being insignificant（P＞0.05）.Conclusion：Modified Sini san has positive effect on im prove cough induced by GERD，and can protect esophageal m ucosa，prom ote renovation of inflamm ation w ith high clinicalsafety.