吳來德，戴金軍，姜洪順

衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002

大承氣湯治療出血性腦卒中患者胃動力不足臨床觀察

吳來德，戴金軍，姜洪順

衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002

目的：觀察大承氣湯治療出血性腦卒中患者胃動力不足的臨床療效。方法：將出血性腦卒中患者70例隨機(jī)分為2組各35例，對照組僅行常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予大承氣湯內(nèi)服，治療5天后觀察對比2組臨床療效及胃腸衰竭、腸麻痹緩解、72 h腸鳴音恢復(fù)，胃液pH、血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平變化。結(jié)果：總有效率觀察組為94.3%，對照組為68.6%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組胃腸衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，腸麻痹緩解率、72 h腸鳴音恢復(fù)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組胃液pH值明顯高于對照組，血漿TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：大承氣湯能夠有效促進(jìn)出血性腦卒中患者胃動力恢復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

出血性腦卒中；胃腸動力；中西醫(yī)結(jié)合療法；大承氣湯

出血性腦卒中指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血導(dǎo)致的腦卒中，發(fā)病率、致死率、致殘率均較高［1］，且出血量多，血塊占位效應(yīng)易導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，故常合并胃動力缺乏、吞咽功能障礙等癥狀，這可能嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)供給，使治療效果欠佳。既往臨床多用西藥促進(jìn)胃動力恢復(fù)或行靜脈營養(yǎng)支持治療，效果不一。臨床中筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用大承氣湯，效果確切，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均為2013年1月—2014年12月間在本院神經(jīng)外科住院的出血性腦卒中患者共70例，其入院行螺旋CT、MRI等檢查確診，格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～8分。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察35例，男21例，女14例；年齡33～81歲，平均（67.3±7.3）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，腦出血13例；發(fā)病至住院時間不超過24 h，平均（10.3± 2.0）h；合并糖尿病6例，心臟疾病8例，血脂異常19例，高血壓23例。對照組35例，男22例，女13例；年齡35～86歲，平均（66.9±6.4）歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，腦出血11例；發(fā)病至住院時間不超過24 h，平均（10.2±1.8）h；合并糖尿病7例，心臟疾病9例，血脂異常18例，高血壓22例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 西醫(yī)診斷符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］中腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［3］中出血性中風(fēng)病標(biāo)準(zhǔn)，且辨為陽明腑實(shí)證，或熱結(jié)旁流證。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)質(zhì)性器官功能障礙患者；②合并高血壓、糖尿病、凝血功能障礙患者；③其他類型腦卒中患者；④入院24 h內(nèi)死亡患者；⑤由腦外傷、腦腫瘤、血管病、血管畸形導(dǎo)致的出血性腦卒中。

2 治療方法

2.1 對照組 予甘露醇脫水降顱壓，控制血壓，積極應(yīng)用抗生素、H2受體阻滯劑，維持酸堿水電平衡，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，行營養(yǎng)支持及并發(fā)癥防治等常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療措施。發(fā)病第1天留置鼻胃管。持續(xù)治療5天。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯治療。處方：厚樸24 g，大黃、枳實(shí)各12 g，芒硝9 g。每天1劑，常規(guī)水煎取汁150 m L，分2次經(jīng)鼻胃管注入，夾閉30 m in后開放?；颊叱掷m(xù)治療5天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療5天后觀察2組臨床療效；統(tǒng)計(jì)治療期間胃腸衰竭、腸麻痹緩解及72 h腸鳴音恢復(fù)情況，其中腸鳴音變化指腸鳴音＞3～4次/m in；吸出胃液檢測pH值；采集血漿標(biāo)本，行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血漿腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、白介素細(xì)胞6（IL-6）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，行χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：未見食管反流、餐后飽脹不適，惡心噯氣等胃動力缺乏癥狀消失；有效：未見食管反流、餐后飽脹不適，具備較輕胃動力缺乏癥狀，首次排便時間不超過2天；無效：出現(xiàn)食管反力及餐后飽脹不適，胃動力缺乏癥狀明顯，首次排便時間超過2天。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率觀察組為94.3%，對照組為68.6%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2組相關(guān)并發(fā)癥及72 h腸鳴音恢復(fù)情況比較 見表2。觀察組胃腸衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，腸麻痹緩解率、72 h腸鳴音恢復(fù)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組相關(guān)并發(fā)癥及72 h腸鳴音恢復(fù)情況比較 例（%）

4.4 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 見表3。治療后觀察組胃液pH明顯高于對照組，血漿TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較（±s）

組 別n 胃液pH 血漿TNF-α（pg/mL） 血漿IL-6（pg/mL）觀察組對照組t值P 35 35治療前1.82±0.22 1.77±0.31 0.778 ＞0.05治療后4.32±0.73 1.71±0.41 18.442 ＜0.001治療前0.62±0.07 0.61±0.07 0.598 ＞0.05治療后0.48±0.01 0.58±0.02 -26.458 ＜0.001治療前107.51±31.14 107.81±41.58 -0.034 ＞0.05治療后65.58±8.31 95.33±11.21 -12.613 ＜0.001

5 討論

出血性腦卒中所致缺血-再灌注應(yīng)激可導(dǎo)致毛細(xì)血管微循環(huán)障礙，使組織缺血缺氧，極易累及胃腸道，可導(dǎo)致胃腸道動力不足，進(jìn)而引發(fā)腸道黏膜屏障功能損傷、細(xì)菌移位、飲養(yǎng)不良、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，臨床強(qiáng)調(diào)積極防治出血性腦卒中后胃腸衰竭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抑酸、促胃動力、營養(yǎng)支持治療為主，然而抑酸劑可導(dǎo)致胃pH異常升高，反而可能促進(jìn)細(xì)菌過度繁殖，加劇多器官功能障礙；單純促胃動力及營養(yǎng)支持則難以從根本上解決胃動力不足問題。

出血性腦卒中導(dǎo)致胃動力不足的主要病機(jī)為陽明腑實(shí)，即外部燥熱之邪侵入腸道，與腸中糟粕相結(jié)合，形成燥屎，內(nèi)停于腸胃，致腑氣上沖巔頂導(dǎo)致。大承氣湯出自《傷寒論》，為治療陽明腑實(shí)證的名方，由大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝等組成，有“通里攻下、破痞除滿”之效。大承氣湯水煎液經(jīng)胃管直接作用于胃腸道，瀉下行氣并重，能夠發(fā)揮促胃動力恢復(fù)效果［4］。而藥理學(xué)研究表明，大黃富含大黃酸、大黃素，前者有一定降血脂、抗氧化作用，有助于解除腸麻痹［5］；后者的抗炎作用已被證實(shí)有助于減輕急性壞死性胰腺炎的病理損傷；且大黃中的番瀉苷A還能夠直接作用于腸壁，發(fā)揮促大腸蠕動的作用?；谏鲜鼋Y(jié)論，可以推測從中醫(yī)及西醫(yī)角度看，大承氣湯均有助于促進(jìn)腦卒中患者胃動力恢復(fù)。

本次觀察結(jié)果表明，觀察組胃腸動力恢復(fù)總有效率高達(dá)94.3%，且治療期間僅有8例患者出現(xiàn)胃腸衰竭，中毒性腸麻痹的恢復(fù)率明顯高于對照組，且72 h腸鳴音恢復(fù)率亦高于對照組。這說明觀察組胃腸動力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，觀察組胃液pH在治療后明顯高于對照組，該指標(biāo)下降可預(yù)測胃腸黏膜缺血，當(dāng)胃液pH＞3.5時，胃酸分泌受到一定抑制，能夠防止上消化道出血，這說明大承氣湯還有助于合理抑酸；同時，其對炎性因子，如TNF-α及IL-6等有一定抑制作用，這提示觀察組細(xì)胞內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定，間質(zhì)性水腫、微血栓形成等病理性改變出現(xiàn)率更低，這對促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)亦有積極意義。

綜上所示，出血性腦卒中可能導(dǎo)致胃腸動力不足，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，行大承氣湯內(nèi)服有助于恢復(fù)胃動力，其機(jī)制可能與藥理成分的促胃腸蠕動、抗炎抗菌等有關(guān)。

［1］汪泳，張方信，劉鑫，等.腦卒中急性期胃腸功能紊亂的相關(guān)危險因素分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8 （6）：594-596.

［2］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會.腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（10）：948-949.

［3］中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會.中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報，1986，1（1）：56-57.

［4］趙耀東，羅素菜，杜偉鋒，等.大承氣湯治療便秘的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（6）：246-248.

［5］韓剛，唐麗源，索煒，等.大黃酸固體分散體的制備及對大鼠血脂的影響［J］.中國生化藥物雜志，2012，33 （4）：408-410.

（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2015）12-0029-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.013

2015-08-26

吳來德（1970-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科學(xué)。