黃維 王慧敏 唐才宗

摘 要：結(jié)合案例，通過文獻研究、問卷調(diào)查、新聞、網(wǎng)絡、專家訪問等方法收集資料，從公共管理視角，采用SWOT分析方法討論南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務（community health service，CHS）建設的現(xiàn)狀、問題，探討解決群眾“看病難”問題，提高醫(yī)療資源利用效率，更有效的實現(xiàn)醫(yī)療公平的對策建議。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：南寧市的CHS建設還不夠完善，經(jīng)費、人才資源短缺直接影響了社區(qū)衛(wèi)生服務能力，是當前南寧市CHS體系建設面臨的主要困難；其次是缺乏優(yōu)惠政策引導，群眾還沒有真正感受到在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)看病的好處。三是群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務缺乏了解，相較大醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生服務認同程度存在差距，主動到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)尋求服務還不積極，導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務對象較少，大醫(yī)院看病擁堵現(xiàn)象。南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務的特點為：

①公共衛(wèi)生職能突出；

②在促進群眾健康保健、疾病預防上優(yōu)勢明顯；

③具有方便、快捷等社區(qū)服務特點；

④公共財力投入仍然較為薄弱；

⑤基礎設施建設水平較低；

⑥城區(qū)間社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源分布不平衡。

結(jié)論：建議出臺政策優(yōu)惠，使群眾更多享受到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務的實惠；積極促進大醫(yī)院與CHS開展技術合作；引進質(zhì)量管理體系，發(fā)展中醫(yī)特色醫(yī)療服務，使社區(qū)衛(wèi)生服務更深入群眾；加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設的資金投入，建議建立區(qū)域衛(wèi)生服務評估制度，平衡區(qū)域發(fā)展。

關鍵詞：公共管理；服務；醫(yī)療

1 案例

在廣西醫(yī)科大一附院，到產(chǎn)科掛號的人排著長隊，排在隊尾的黃女士不停地掏出手機看時間，等了約30分鐘后才掛上號。記者注意到，有幾個病人等得不耐煩，中途離開。自治區(qū)人民醫(yī)院目前實行分樓層分科室掛號，每層樓都能掛號，分流一部分病人。此外病人還能通過“114”進行電話預約掛號，也能免去現(xiàn)場掛號排長隊之苦，但是存在部分預約病人不按預約時間候診等問題，也對現(xiàn)場掛號的病人造成影響。記者當天在門診看到，在上午的就診高峰期，多數(shù)科室的掛號處還是排著長隊，婦科和兒科尤為火爆。排在婦科的林小姐向記者抱怨“排了一個多小時了”。兒科這邊，的士司機盧先生上午8時不到，就帶小孩來看病，看完病已快中午了。他說，因為來得早，掛號的時間倒是不長，但候診時間太久，從掛上號到走進診室，中間等了一個多小時[1]。

來到北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這里完全沒有大醫(yī)院的繁忙景象。市民唐先生因扁桃腺發(fā)炎來看病，一分鐘也不用等，直接走進診室就看上病了。該中心負責人坦承，在社區(qū)醫(yī)院，很少能看到排隊的場面，通常都是隨到隨看，有時候是專家在診室里坐等病人。有社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生笑稱這種現(xiàn)場是“旱的旱死，澇的澇死”[1]。

不少社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責人坦承，雖然從國家到地方，政府都明確社區(qū)衛(wèi)生服務的“公益性”，但在政府投入不足的情況下，一些原本是公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，為了生存，不得不把很多心思放在經(jīng)營上，而忽略了預防、康復、保健等公共衛(wèi)生服務。南寧一位社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責人透露，目前政府購買的僅是公共衛(wèi)生服務，沒考慮到房租以及人員工資。例如社區(qū)醫(yī)院的房子問題，除了一些大醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有自己的門面，大多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)仍要解決租房問題，設在市中心地段的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔的房租更貴。這位負責人算了一筆賬：2009年，政府購買他所在的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務補貼是10萬元，遠遠不夠維持服務站的開支?！肮馊藛T工資一個月就要1.5萬元，房租水電每個月支出0.8萬元左右，一年下來這些開支就達到了27萬多元?！边@位負責人說：“有時候政府購買公共衛(wèi)生服務的補貼，當年不能及時撥付到位，經(jīng)營者就不得不自己先墊資。這樣一來，能不想辦法在看病方面增加收入嗎？”[2]。

2 研究方法

SWOT分析最早是由美國舊金山大學韋里克（H.weihric）教授于20世紀80年代初提出，是一種綜合考慮企業(yè)內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素，進行系統(tǒng)評價，分析其優(yōu)勢（strength）、劣勢（weakness）、機遇（opportunity）、威脅（threats）從而選擇最佳的經(jīng)營戰(zhàn)略的方法[3]。SWOT分析方法已經(jīng)廣泛的適用于企業(yè)并得到認可，SWOT同樣適用于公共管理發(fā)展策略研究。在把握南寧市CHS體系發(fā)展特點的基礎上，結(jié)合外部環(huán)境的變化，應用SWOT分析對南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)內(nèi)外部條件等各方面內(nèi)容進行綜合和概括。其中，優(yōu)勢、劣勢分析著眼于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身的職能、實力，在解決居民“看病難”能力上與大醫(yī)院的比較，機會和威脅分析則注重外部環(huán)境的變化及其對社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的可能影響。

3 南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設的SWOT分析

3.1 優(yōu)勢

①獲取便捷，方便居民就近醫(yī)療。至2010年年底，南寧市共有城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)96個（社區(qū)衛(wèi)生服務中心34個、社區(qū)衛(wèi)生服務站62個），其中政府舉辦的有67個（中心31個、站36個）、社會力量舉辦29個（中心3個、站26個），覆蓋服務人口約190萬人，其中戶籍人口約160萬人[4]，城市人口覆蓋率約70%。相比大醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對群眾來說更易獲取，在公共衛(wèi)生方面的職能突出。

②醫(yī)療與保健相結(jié)合，有效預防和控制疾病。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的主要具有預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的綜合服務功能，在提高全民健康水平上采取的是防治策略，即以一級預防為主，以減少發(fā)病率和病死率為目標，以控制危險因素為主要內(nèi)容，以健康教育和健康促進為手段，二、三級預防并重策略，在疾病控制和預防、群眾健康保健上有重要作用。

③醫(yī)療費用相對較低。由于醫(yī)療藥品的進貨渠道不同，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在藥價上有差別，大醫(yī)院進貨過程經(jīng)過一步步審查，藥品質(zhì)量有保證，但是藥價比藥房和社區(qū)醫(yī)院高；社區(qū)醫(yī)院進貨渠道單一，但南寧市實行社區(qū)診所藥品“零差價”銷售后，價格絕大多數(shù)都要比藥房便宜，不足是藥物種類固定為基本藥物，種類相較大醫(yī)院少。

3.2 劣勢

①基礎設施薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設備簡單，工作環(huán)境較差、技術力量較大型醫(yī)院薄弱。目前南寧市建立的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，新建的是少數(shù)，多數(shù)由二、三級醫(yī)院或下屬衛(wèi)生所和企業(yè)醫(yī)院或企業(yè)衛(wèi)生所轉(zhuǎn)型[4]，普遍存在著環(huán)境差、房舍缺、設備不足的問題。

②人才資源短缺。工資低、福利待遇問題使醫(yī)務人員流動性快，同時由于全科醫(yī)生的培訓、職稱晉升制度尚不完善[5]，不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務人員對職業(yè)發(fā)展的高層次需求，因此社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)留不住高素質(zhì)人才。

③醫(yī)療技術水平薄弱。社區(qū)衛(wèi)生服務人員未經(jīng)過系統(tǒng)培訓，受理論知識、臨床經(jīng)驗、法律知識、道德規(guī)范等方面的局限，醫(yī)療技術水平薄弱。

④區(qū)域資源分布不平衡。目前青秀區(qū)、西鄉(xiāng)塘區(qū)、高新區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，覆蓋率較高，但江南、興寧、良慶、邕寧各區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還較少。近年來，南寧市城市化進程明顯加快，但社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設尚未同步發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務體系不健全，基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務難以落實；鳳嶺南、相思湖、五象新區(qū)等區(qū)域，尚未開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

3.3 機遇

①政策支持。為促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展、中央制定了一系列政策，按照中央文件的精神，廣西先后下發(fā)了《關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務補助政策實施辦法（試行）的通知》（桂財〔2007〕5號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關于加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的實施意見》（桂政發(fā)〔2007〕16號）、《關于建立全區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生工作統(tǒng)計報告制度的通知》（桂衛(wèi)婦社〔2007〕19號）、《關于印發(fā)<廣西壯族自治區(qū)城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目考核辦法及標準（試行）>的通知》（桂衛(wèi)婦社〔2007〕26號）等文件。這些政策的制定，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務的快速發(fā)展，并使社區(qū)衛(wèi)生服務的管理更加科學規(guī)范。

②大醫(yī)院醫(yī)療資源擁堵。南寧市區(qū)有二級以上醫(yī)院20所，大部分集中于老城區(qū)域，而新建城區(qū)醫(yī)療資源相對不足，部分居民就診不方便。三級醫(yī)院承擔了大量常見病、多發(fā)病及慢性病的診治工作，出現(xiàn)看病長龍，導致群眾看病難、看病貴的問題。

③群眾對健康保健的重視。隨著環(huán)境污染、食品安全問題日趨增多，群眾對疾病的預防、健康保健方面重視程度提高，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為一線醫(yī)療機構(gòu)，相較大醫(yī)院，與群眾聯(lián)系更緊密，更具親和性，可及性。

3.4 威脅

①存在醫(yī)療風險。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，其主要對象是婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等，服務對象具有復雜性，對醫(yī)療需求存在很大差異，醫(yī)療設備水平相較大醫(yī)院較低，由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)小，服務對象復雜，對醫(yī)務人員全科專業(yè)素質(zhì)要求較高，但目前醫(yī)務人員素質(zhì)與社區(qū)醫(yī)院職能要求仍有差距，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務存在醫(yī)療風險。

②行業(yè)競爭性。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門面、改善設備、醫(yī)務人員待遇等資金大多數(shù)通過自籌解決，因此受經(jīng)濟利益驅(qū)使，仍然存在無證經(jīng)營、掛靠經(jīng)營、違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象。諸如無證經(jīng)營的所謂“黑診所”，以單純追求經(jīng)濟利益為目的，開展超范圍服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)也是屢見不鮮。如果不采取有效的措施予以解決，會導致公共衛(wèi)生體系底層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的有益作用難以實現(xiàn)，并會產(chǎn)生不良的社會影響。

③群眾認同感低。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)相較大醫(yī)院方便，在費用上也相對便宜，但群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務認可度較低。很多病人擔心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在設備、醫(yī)務人員的資質(zhì)、藥品配備等方面都不如大醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院看病會不會出現(xiàn)誤診、延誤病情，因此在可能情況下，群眾都希望到醫(yī)療條件好的大醫(yī)院就診。

3.5 構(gòu)造SWOT矩陣（表1）

4 對策及建議

4.1 SO策略

建議制定優(yōu)惠政策，用經(jīng)濟杠桿引導群眾使用社區(qū)醫(yī)療服務。

建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)保扶持政策，將社區(qū)衛(wèi)生服務納入醫(yī)療保險體系，降低參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療費用的個人支付比例。使社區(qū)衛(wèi)生服務能夠以較低的診療費用和藥費自付比例吸引群眾就醫(yī)。規(guī)定基本醫(yī)療保險參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診，逐步實現(xiàn)群眾一般的常見病、多發(fā)病、地方病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，實現(xiàn)普通病患與疑難病患分流。逐步形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的格局。

4.2 WO策略

建議制定優(yōu)惠政策，促進大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)多種形式的聯(lián)合與合作。建議社會力量開辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或個人給予一定的優(yōu)惠政策，鼓勵和支持企事業(yè)單位、社會團體和個人，積極參加社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，把社會資金吸引到社區(qū)衛(wèi)生服事業(yè)上來。

以南寧市區(qū)內(nèi)各個大型綜合性醫(yī)院為中心點，一家大型醫(yī)院輻射周邊若干社區(qū)醫(yī)院，負責為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供技術、人力上的支持。在增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療水平的同時，大醫(yī)院的醫(yī)生還可以成為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師的指導醫(yī)師，提升社區(qū)醫(yī)療人才的素質(zhì)。制定醫(yī)務人員輸出制度，大醫(yī)院可以有計劃地輸送初晉中、中晉高醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務一定時間。這樣可以使大醫(yī)院的醫(yī)師了解基層的基本工作流程以及社區(qū)患者的實際要求，根據(jù)實際情況更加合理地制定治療方案。同時，可以帶動、提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療隊伍的基本水平。一方面使大醫(yī)院醫(yī)師的水平進一步提高，另一方面可以全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療水平。

4.3 ST策略

建議引入質(zhì)量管理體系。發(fā)展中醫(yī)特色醫(yī)療服務，加強知識宣貫，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識。

在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)引入質(zhì)量管理體系，建立、健全醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督測量機制、過程控制機制、風險識別與控制機制、評估和持續(xù)改進機制。對醫(yī)療服務過程進行面向?qū)ο?、面向過程的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療過程的可追溯性、可控性。對醫(yī)療服務過程進行有效監(jiān)督管理。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，具有為居民提供健康教育、預防、保健、康復、計劃生育服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療“六位一體”的功能，因此要利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)分布廣、接近群眾的特點，積極開展居民樂于接受的特色服務。發(fā)揮廣西本地中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)特色服務，例如中草藥和針炙、按摩、刮痧、藥繕、食療等中醫(yī)傳統(tǒng)技術療法，為居民提供健康和形式多樣的服務。同時在服務中加強醫(yī)療知識普及，提高群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的認同感。

4.4 WT策略

建議加大投資力度，建立區(qū)域衛(wèi)生服務評估制度，完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎設施。

由政府主導，加大資金投入，建立起穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和投入機制，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的“公益性”得到強化。建立區(qū)域衛(wèi)生服務評估制度，在一定周期內(nèi)，根據(jù)城區(qū)經(jīng)濟狀況、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況、群眾需求等因素的變化，對區(qū)域衛(wèi)生服務質(zhì)量進行評估，根據(jù)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展理念，以區(qū)域內(nèi)所有人群都能得到他們該得到的健康需求為目標，同時又符合成本效益原則，合理布局、建設大型綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，使衛(wèi)生服務總供給與總需求基本平衡，促進醫(yī)療資源均等化，更好地為群眾提供醫(yī)療服務，形成區(qū)域衛(wèi)生的整體發(fā)展。

參考文獻：

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