胡少俊　湯合杰　肖杰文

[摘要] 目的 探究規(guī)范化心理介入結(jié)合康復(fù)訓練治療腦卒中患者的臨床效果。 方法 選取南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2009年2月～2014年11月收治的腦卒中患者284例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各142例。對照組使用常規(guī)康復(fù)訓練治療，觀察組使用規(guī)范化心理介入結(jié)合康復(fù)訓練治療，觀察比較兩組患者不同時期Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、卒中影響量表（SIS）、改良巴氏指數(shù)（MBI）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。 結(jié)果 兩組治療前FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組治療后各時間段FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評分均較治療前有明顯改善，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時間段FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評分均較對照組同時間段相應(yīng)量表評分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 規(guī)范化心理介入結(jié)合康復(fù)訓練能有效改善處于恢復(fù)期腦卒中患者的運動功能、日常生活能力及生命質(zhì)量，有效緩解患者的心理精神壓力。

[關(guān)鍵詞] 規(guī)范化心理介入治療；康復(fù)訓練；腦卒中；HAMD抑郁癥量表；Fugl-Meyer運動功能評定量表

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（a）-0073-05

[Abstract] Objective To explore the standardization psychological intervention combined with rehabilitation training for treatment of cerebral apoplexy patient. Methods From February 2009 to November 2014， 284 cases of cerebral apoplexy patients treated in the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University were selected. The patients were divided into two groups according to random number table method， 142 cases in each group. Control group were treated with routine rehabilitation training， while observation group was treated with standardized psychological intervention combined with rehabilitation training. Two groups of patients were compared by Fugl-Meyer motor function assessment scale （FMA）， the stroke impact scale （SIS）， improved pap index （MBI）， Hamilton Depression Scale score（HAMD） in different periods. Results FMA， SIS， HAMD and MBI scores in the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； in every treatment stage， two groups' FMA， SIS， HAMD and MBI rating scale were improved significantly compared with before treatment， there were no statistical significances （P < 0.01）； at each period after treatment， FMA， SIS， HAMD and MBI scale score of observation group compared with control group， the differences were statistical significances （P < 0.01）. Conclusion The standardization psychological intervention combined with rehabilitation training can effectively improve motor function of patients recovering from stroke， daily living ability and quality of life， relieve patients' psychological stress effectively.

[Key words] Standardized psychological intervention treatment； Rehabilitation training； Stroke； Professional HAMD depression scale； Fugl-Meyer motor function assessment scale

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的以頭顱內(nèi)部出血或缺血缺氧性損傷等臨床表現(xiàn)為主的一種疾病，又名為腦血管意外，主要以老年患者為主，臨床主要為兩大類：①蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血所致的出血性腦卒中；②腦血栓形成或腦梗塞所導(dǎo)致的缺血性腦卒中[1-2]。近年來，腦卒中的發(fā)生率逐漸增加，且該疾病致死率較高，病后多殘留不同程度的身心損傷，極大地干擾了患者功能受損肢體的恢復(fù)、日常生活行為能力的改善及不良情緒與心理狀態(tài)的改善[3]。伴隨著康復(fù)訓練在腦卒中患者治療過程中的常規(guī)運用及相應(yīng)技術(shù)的進一步發(fā)展，規(guī)范化心理介入治療也逐漸在腦卒中患者的治療中得到運用。本次實驗研究在常規(guī)康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上運用規(guī)范化心理介入治療腦卒中患者，取得較為滿意的臨床效果，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2009年2月～2014年11月收治的腦卒中患者284例，按入院順序?qū)λ{入患者進行編號，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組142例。觀察組：男92例，女50例；年齡58～80歲，平均（66.73±4.68）歲；左半腦73例，右半腦69例；腦梗死81例，腦出血61例。對照組：男94例，女48例；年齡59～80歲，平均（67.33±4.59）歲；左半腦74例，右半腦68例；腦梗死83例，腦出血59例。觀察組患者年齡、性別、腦卒中發(fā)生位置及其類型等一般臨床資料與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均符合：①入院時均施行MRI與CT等影像學檢查，并符合相關(guān)診斷標準[4]。②臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)生化檢查均符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的關(guān)于腦卒中的診斷標準。③初次發(fā)病。排除合并嚴重心肺呼吸系統(tǒng)疾患及肝腎功能障礙或出現(xiàn)顯著的意識障礙者、有腦卒中或心腦血管事件既往史者。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組常規(guī)服用相關(guān)腦卒中治療藥物并施行常規(guī)康復(fù)訓練治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上施行規(guī)范化心理介入治療。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓練治療 ①理學治療：通過步態(tài)走動、站立平衡、坐位平衡、擺放良肢體、神經(jīng)肌肉促通術(shù)、橋式運動及被動活動關(guān)節(jié)等康復(fù)訓練方式使得患者整體運動功能獲得大幅改善。②生活作業(yè)訓練：指導(dǎo)患者對進食、穿衣、早期翻身與轉(zhuǎn)移等相關(guān)日常生活所需活動進行再一次的訓練學習，促使患者在理學治療的基礎(chǔ)上提升其自己生活的能力。③選擇性課題作業(yè)訓練：當患者病情轉(zhuǎn)向恢復(fù)期時，加強患者上肢精細活動的訓練，包括輔助與自助工具的運用訓練及健側(cè)肢體對患肢的代償或代替等訓練方式。使用一位醫(yī)師對應(yīng)一位患者進行康復(fù)訓練的方式進行全部的治療，每天的治療時間為1 h，共2個月[5]。對患者的康復(fù)訓練以指導(dǎo)，引導(dǎo)為主，盡量促使患者獨立完成。

1.2.2 規(guī)范化心理介入治療 ①在進入患者的內(nèi)心深處進行治療時，醫(yī)生與護士均需和患者形成良好的關(guān)系，使得患者能夠信任給他施行相關(guān)治療者，以方便治療并增強療效；②醫(yī)生與護理人員均應(yīng)熟知心理康復(fù)介入的理論知識，掌握相關(guān)技能與技巧，同時為患者普及系統(tǒng)的治療前相關(guān)康復(fù)心理介入的知識，使患者對心理介入、康復(fù)訓練及自身狀況能獲得一個全面科學的認知，從而適應(yīng)接受目前自身處境，消除或減緩患者對腦卒中及其導(dǎo)致的不良后果的焦慮和恐懼等有害情緒，為患者重拾康復(fù)的信心。③病房、康復(fù)訓練室等環(huán)境保持舒緩與溫馨，促使患者之間相互交流，學會自我減壓與放松，使自身時常處于一種愉悅的心情與積極樂觀的態(tài)度接受治療；④醫(yī)院護理工作需與家庭護理相結(jié)合，二者銜接緊密；⑤對不同情緒與心態(tài)的患者施行不同的治療方法：音樂宣泄或相關(guān)專家施行心理指導(dǎo)等，若病情進一步加重，可根據(jù)病情嚴重程度適量給予抗焦慮與抑郁的藥物。每天的治療時間為1 h，共2個月。

1.3評分標準及觀察指標

①Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）評分[6]：要求患者在評分時完成多組上肢動作，以檢查患者的上肢反射情況、屈伸肌運動協(xié)同情況、伴隨與脫離運動協(xié)同情況、手指手掌的捏力與握力、腕部的穩(wěn)定情況、手伸屈、指鼻試驗中手指的速度及協(xié)調(diào)性，共分為33個項目，每一個項目計分2分，總計66分。②卒中影響量表（SIS）量表評分[7]：共計59項條目，從8個方面對患者生存質(zhì)量進行評分，分數(shù)級由1～5分，每項條目評分均使用專用換算公式轉(zhuǎn)換為百分制。③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分標準[8]：>7～17分，抑郁程度為輕度；>17～21分，抑郁程度為中度；>21分，抑郁程度為重度。④使用改良巴氏指數(shù)（MBI）指數(shù)對患者肢體功能恢復(fù)情況進行評價：≤20分為肢體出現(xiàn)完全功能障礙，全部日常生活行為均需依賴他人完成；>20～40分為肢體功能障礙較嚴重，大部分日常生活行為需依靠他人幫助完成；>40～60分為肢體功能障礙為中度，日常生活行為完成表現(xiàn)為中度依賴；>60分為肢體功能障礙表現(xiàn)為輕度，較小部分日常生活行為需依賴他人完成；100分為肢體功能正常，能獨立行使日常生活能力[9]。觀察比較兩組患者治療前及治療第1、3、5、8周時、SIS、HAMA及MBI指數(shù)的評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者不同時期FMA評分

兩組患者治療前FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后各時間段兩組FMA評分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時間段FMA評分均較對照組同時間段FMA評分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 比較兩組患者不同時期HAMD評分

兩組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后各時間段兩組HAMD評分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時間段HAMD評分均較對照組同時間段HAMD評分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 比較兩組患者不同時期SIS評分

兩組治療前SIS評分比較差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后各時間段兩組SIS評分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時間段SIS評分均較對照組同時間段SIS評分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 比較兩組患者不同時期MBI評分

兩組治療前MBI評分比較差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后各時間段兩組MBI評分均較治療前改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組治療后各時間段MBI評分均較對照組同時間段MBI評分改善明顯，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

腦卒中發(fā)病較急，發(fā)病后并發(fā)癥較多，致使腦卒中患者的致殘率與致死率居高不下[10]，且患者康復(fù)治療時多需面臨病后殘疾等后遺癥，使患者日常生活能力受到嚴重限制，給患者及其家庭造成極大的壓力，易誘導(dǎo)其產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良心理問題，對腦卒中的康復(fù)訓練造成不良影響[11]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)學理念的不斷進步，社會從過去的生物醫(yī)學模式治療腦卒中的方式過渡為生物-心理-社會醫(yī)學的治療方式，更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會行為能力，在腦卒中的早期康復(fù)治療中，及時規(guī)范地運用心理介入治療，以期能更好地緩解患者精神心理的痛苦，增強康復(fù)訓練的治療效果，控制患者的致殘及致死率[12]。規(guī)范化的心理介入治療能夠使患者對自己所患疾病有一個清楚、全面和科學的認知，消弱或祛除患者的心理焦慮與抑郁，進而轉(zhuǎn)換為積極樂觀的心態(tài)，更加積極主動地參與康復(fù)訓練，最終取得較為理想的康復(fù)療效[13-14]。腦卒中患者發(fā)病較急，多易短時間內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，致使相應(yīng)神經(jīng)控制區(qū)域功能受阻、行為不能，這一狀況是絕大多數(shù)患者所不能接受的，嚴重打擊患者的心理和情緒，易發(fā)生焦慮、恐懼及抑郁等心理障礙[15-16]。規(guī)范化心理介入治療的主要目的有：①盡可能提升患者生命質(zhì)量及自理的能力。②與患者早期康復(fù)訓練期所施行的各項治療方式協(xié)調(diào)配合，使患者獲得覆蓋心理和身體的全方位治療與訓練，重新獲得一定的自理能力，重新融入社會，獲得一定的自我實現(xiàn)價值并提高患者的生命質(zhì)量。

本次研究對腦卒中患者施行的常規(guī)康復(fù)治療包括作業(yè)治療、理學治療及選擇性課題作業(yè)治療。作業(yè)治療的出發(fā)點為使患者獲得一定的自理生活的能力，康復(fù)治療主要訓練患者的日常生活的行為，使患者分析與解決日常生活問題的能力、個體的整體運動行為能力均得到一定程度的恢復(fù)[17]；理學治療更加注重于擺放患者肢體、使肌肉張力獲得有效調(diào)節(jié)、坐立和站立平衡的維持及短距離步行與步態(tài)的鍛煉，最終提升患者整體運動能力[18]。但是上述康復(fù)訓練治療并不能緩解患者因腦卒中所致的較為嚴重的不良心理狀態(tài)，患者的心理問題得不到有效的解決，則其只能被動地由康復(fù)治療者幫助訓練[19]，且因患者對疾病和治療的心理抗性，導(dǎo)致常規(guī)康復(fù)治療的效果不能得到最大程度的實現(xiàn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，心理介入治療與現(xiàn)代社會的健康觀念相符合[20]，將其與常規(guī)康復(fù)訓練治療相結(jié)合能夠完善腦卒中的整體治療過程，通過使用移情、音樂疏泄、心理松弛與疏導(dǎo)等治療，使已有的心理障礙獲得緩解或清除，同時也使患者能夠自我放松與減壓，建立再次取得正常生活的能力及對腦卒中康復(fù)的信心，從而更加主動地參與各項康復(fù)治療，獲得更大的治療利益。

本次研究結(jié)果顯示，兩組治療前FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評分比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組治療第1周FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評分均較治療前有明顯改善（P < 0.01）；觀察組治療后各時間段FMA、SIS、HAMD與MBI等量表評分均較對照組同時間段相應(yīng)量表評分改善明顯（P < 0.01）。這與楊述鳴等[21]與楊加青等[22]的研究結(jié)果相近，表明規(guī)范化心理介入治療結(jié)合康復(fù)訓練治療能夠在有效改善患者心理障礙及不良情緒的基礎(chǔ)上，更有效地提升患者全身肢體的運動與日常生活的活動能力及患者個人生活的自理能力，有效緩解腦卒中后遺癥對患者生活的危害，大幅提升患者生命質(zhì)量，具有較高的臨床價值。

綜上所述，規(guī)范化心理介入治療能有效緩解患者不良心理狀態(tài)，輔助常規(guī)康復(fù)治療取得更佳的療效，值得在腦卒中患者早期康復(fù)治療中推廣運用。

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（收稿日期：2015-04-25 本文編輯：任 念）