余向文，梁粵，藍(lán)鋒

(梅州市人民醫(yī)院兒內(nèi)一科，廣東梅州 514031)

感染性休克是一種發(fā)病率較高的疾病，死亡率每年上升，是導(dǎo)致危重患兒死亡的主要原因之一［1－2］。感染性休克時，全身組織處于低灌注狀態(tài)，這時血乳酸水平升高明顯，可以通過監(jiān)測血乳酸的水平變化判斷機(jī)體的缺氧情況，評估危重患兒的病情變化及預(yù)后［3－4］。本組研究回顧性分析在我院接受治療的感染性休克患兒60例，進(jìn)行分組對比觀察，采用中心靜脈壓監(jiān)測補(bǔ)液和血乳酸測定指導(dǎo)治療，評價兩組各項生理指標(biāo)和預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象來源于2011年6月至2013年12月在我院治療的感染性休克患兒60例，符合1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病學(xué)會關(guān)于嚴(yán)重感染的定義［5］:(1)體溫＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/分鐘;(3)呼吸頻率＞20次/分鐘或PaCO2＜32 mmHg;(4)WBC計數(shù)大于正常范圍的最高值12.0×109/L，或低于正常范圍的最低值4.0×109/L，或＞10%不成熟細(xì)胞;(5)存在臟器功能失調(diào)，或低灌注、或低血壓，(1)～(5)條要至少符合兩項。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組30例和對照組30例，觀察組包括18例男患兒和12例女患兒，平均年齡 (7.86±1.97)歲;對照組包括17例男患兒和13例女患兒，平均年齡 (7.79±1.95)歲。排除嚴(yán)重心肺功能異常，排除嚴(yán)重顱腦損傷，或全身各器官基礎(chǔ)疾病而不能治愈。

1.2 方法

主要試劑和儀器:CELLPACK稀釋液和STROMATOLYSER溶血劑有本院檢驗科提供。sysmex，kx－21血常規(guī)檢測儀購于日本、GEM多功能血氣機(jī)和多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀Agilent購于美國。

對照組:用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)的監(jiān)測;常規(guī)抗感染、休克治療;中心靜脈壓 (CVP)要始終維持在8～12 mmHg，平均動脈壓 (MAP)65～90 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h);檢測血壓，如果收縮壓＜80 mmHg，給予血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)CVP下降，要重新進(jìn)行調(diào)整。如果MAP＜65 mmHg，要給予藥物多巴，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心率過快或血壓過低，要換去甲腎上腺素。6 h后按照上述水平繼續(xù)治療，治療72 h。

實驗組:常規(guī)抗感染休克和中心靜脈壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)和對照組一致。在此基礎(chǔ)上，加血乳酸監(jiān)測指導(dǎo)治療，當(dāng)CVP和MAP均達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，中心靜脈血氧飽和度 (ScVO2)仍＜70%，則要進(jìn)行輸血，使紅細(xì)胞壓積＞30%，或者可以配合多巴酚丁胺 (生理指標(biāo)異常時要停用)，6 h后復(fù)查血乳酸，如果血乳酸水平下降到正常指標(biāo)，其它指標(biāo)也無異常，持續(xù)治療72 h。注意在治療過程中，有一項指標(biāo)不正常，就要重新滴定。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組患者治療第1、2、3天的外周血白細(xì)胞、乳酸、混合靜脈血氧飽和度的變化情況，觀察兩組患者28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，計量資料用表示，觀察組和對照組的比較采用t檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療后的生理指標(biāo)變化情況

觀察組在第2天和第3天白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和乳酸水平顯著低于對照組，混合靜脈血氧飽和度明顯升高，和對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組患兒28 d死亡率比較

觀察組患兒28 d死亡例數(shù)為5例 (16.67%)，對照組患兒28 d死亡例數(shù)為13例 (43.33%)，觀察組28 d病死率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.768，P=0.037)。

表1 兩組患者治療后的生理指標(biāo)變化情況()

表1 兩組患者治療后的生理指標(biāo)變化情況()

指標(biāo) 治療時間 觀察組 (n=30) 對照組 (n=30) t值 P值18.91±4.73 19.25±4.86 0.793 0.387第2天 15.12±3.78* 18.73±4.69 2.168 0.035第3天 14.21±3.56* 17.91±4.48 2.172 0.031中性粒細(xì)胞百分比 (%) 第1天 93.63±23.43 91.52±22.88 0.714 0.486第2天 84.60±21.26* 90.47±22.63 2.276 0.025第3天 81.26±20.35* 97.52±24.38 2.238 0.028乳酸 (mmol/L) 第1天 7.65±1.93 7.56±1.89 0.632 0.657第2天 4.41±1.12* 6.88±1.72 2.267 0.028第3天 3.13±0.79* 5.31±1.36 2.354 0.022混合靜脈血氧飽和度 (%) 第1天 48.74±12.21 49.24±12.31 0.675 0.516第2天 65.90±16.57* 54.62±13.67 2.397 0.018第3天 73.82±18.56*白細(xì)胞計數(shù) (109/L) 第1天60.43±15.19 2.392 0.019

3 討 論

感染性休克多由革蘭陰性細(xì)菌感染引起，病情極其危重，會引起全身一系列器官功能衰竭和組織低灌注，死亡率逐年升高［6］。活性蛋白C和糖皮質(zhì)激素雖然被證明在降低感染性休克死亡率方面有較好的效果，但活性蛋白C費用高，適用范圍狹小，糖皮質(zhì)激素副作用較大，對感染性休克的治療均存在一定的局限性［7］。早期目標(biāo)監(jiān)測方法很多，本組研究選擇血乳酸水平監(jiān)測指導(dǎo)治療和普通治療進(jìn)行對比。人體在正常情況下代謝產(chǎn)生的乳酸對體內(nèi)酸堿度的影響并不大，但如果發(fā)生感染性休克時，由于循環(huán)血量明顯減少，機(jī)體組織處于低灌注的狀態(tài)，導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧，這時丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下，重新生成乳酸，造成多器官功能的損害。因此，血乳酸水平反映了細(xì)胞的能量代謝，和全身各的器官的功能狀態(tài)密切相關(guān)。乳酸能反映危重患者是否處于低氧狀態(tài)，氧氣供給是否充足，休克時可使血清乳酸升高，影響患者的生命［8］。因此，血乳酸水平常被用于評估病情輕重，判斷高?；颊哳A(yù)后的有效指標(biāo)。

祝小梅等［9］對61例感染性休克患者進(jìn)行觀察，測定血乳酸水平并同時記錄血氧分壓，得出24 h血乳酸值、6 h乳酸清除率及12 h乳酸清除率為影響感染性休克預(yù)后的獨立指標(biāo)。崔利丹等［10］對38例膿毒性休克患兒進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，觀察不同時間血乳酸水平的變化，發(fā)現(xiàn)入院6 h后各時間點死亡組血乳酸水平明顯高于存活組。張慧秋等［11］將56例感染性休克患者分為兩組，采用中心靜脈壓力和血乳酸監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液，發(fā)現(xiàn)可以降低發(fā)病率及死亡率。本組研究中，從治療的第2天開始，觀察組患兒的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和乳酸水平明顯降低，混合靜脈血氧飽和度明顯升高，和對照組相比差異顯著;觀察組患兒28 d死亡率為16.67%，明顯低于對照組的43.33%，這也進(jìn)一步證實了檢測血乳酸水平的重要性。

總之，血乳酸監(jiān)測指導(dǎo)性治療兒童感染性休克，可有效的改善患兒的生理指標(biāo)，降低死亡率，對感染性休克患兒病情和預(yù)后的評估具有重要意義［12］。

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