何嬌波，周旭玲，黃金青，曹美麗，徐 嫣，邵慧敏，何建秀，單巧妮，朱曉玉

(義烏市中心醫(yī)院， 浙江 義烏 322000)

·護(hù)理與管理·

品管圈活動(dòng)在降低癌痛患者中重度疼痛發(fā)生率中的應(yīng)用

何嬌波，周旭玲，黃金青，曹美麗，徐 嫣，邵慧敏，何建秀，單巧妮，朱曉玉

(義烏市中心醫(yī)院， 浙江 義烏 322000)

目的:探討品管圈活動(dòng)在降低癌痛患者中重度疼痛發(fā)生率中的作用。方法選取2013年12月至2014年7月腫瘤科住院癌痛患者，通過(guò)成立品管圈、確定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀分析、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、制定與實(shí)施對(duì)策、效果評(píng)價(jià)8個(gè)步驟，確定實(shí)施品管圈活動(dòng)后癌痛患者中重度疼痛發(fā)生率。結(jié)果癌痛患者中重度疼痛發(fā)生率由實(shí)施品管圈活動(dòng)前的67.3%下降至活動(dòng)后的32.4%(P<0.05)。結(jié)論正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具可有效降低癌痛患者疼痛程度。

品管圈；質(zhì)量改進(jìn)；癌痛患者；中重度疼痛

Abstract:[Objective] To explore the effects of quality control circle in decreasing the moderate to severe pain in cancer patients [Method] Cancer pain patients hospitalized from October 2013 to July 2014 in Department of Oncology were enrolled. Quality control circle was established with eight steps: developing quality control circle, determining the theme, developing the plan, analyzing the current situation, setting the goals, developing countermeasures, putting them into practice and effect evaluation. The moderate to severe pain rate of cancer pain was figured out. [Result] The occurrence of moderate to severe pain in patients with cancer pain was decreased from 67.3% to 32.4% after application of quality control circle (P<0.01). [Conclusion] The application of quality control circle can decrease the rate of moderate to severe pain in patients with cancer pain.

Keywords:quality control circle;quality improvement; patients with cancer pain; moderate to severe pain

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約60%～80 %[1]。既往的癌痛治療過(guò)程表明，對(duì)癌痛估計(jì)不足，管理癌痛的知識(shí)不夠、不到位是癌痛規(guī)范化治療的主要障礙[2]。品管圈是同一工作現(xiàn)場(chǎng)的人員自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，作為全面質(zhì)量管理的重要一環(huán)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各個(gè)方面[3-5]。我科于2013年12月至2014年7月將品管圈應(yīng)用于降低癌痛患者中重度疼痛中，取得較好成效。

1 一般資料

選擇入住我院腫瘤科確診為癌癥疼痛的癌癥患者為研究對(duì)象。2013年4月10日至2013年11月30日為實(shí)施品管圈活動(dòng)前，調(diào)查癌痛患者101例；2013年12月10日至2014年7月30日為實(shí)施品管圈活動(dòng)后，調(diào)查癌痛患者71例。實(shí)施品管圈前后患者的年齡、性別、病種及住院時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施品管前后患者一般情況比較

2 方法

2．1 成立品管圈

由科室3名疼痛醫(yī)師和8名護(hù)士(其中3名為疼痛護(hù)士)組成一個(gè)品管圈，其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。通過(guò)圈會(huì)議將圈名定義為“愛(ài)心圈”，意寓用我們白衣天使的愛(ài)心，關(guān)心照護(hù)患者，規(guī)范用藥來(lái)消除患者疼痛，減輕患者痛苦。

2．2 確定主題

根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性及圈能力，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，確定“降低癌痛患者中重度疼痛”為活動(dòng)主題。根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法(Verbal Rating Scale，VRS)將疼痛程度分為輕度、中度、重度3類，其對(duì)應(yīng)的疼痛程度數(shù)字分別為：輕度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)[6]。衡量指標(biāo)：降低癌痛患者中重度疼痛的發(fā)生率 =發(fā)生中重度疼痛癌痛人數(shù)÷癌痛患者總?cè)藬?shù)*100%?；顒?dòng)時(shí)間為2013年12月至2014年7月，共7個(gè)月。

2．3 擬定活動(dòng)計(jì)劃

按照PDCA循環(huán)4個(gè)步驟分別計(jì)算各步驟預(yù)計(jì)時(shí)間。計(jì)劃階段(Plan)占活動(dòng)總時(shí)間的30% ，預(yù)計(jì)2個(gè)月；實(shí)施階段(Do)占活動(dòng)總時(shí)間的40% ，預(yù)計(jì)3個(gè)月；確認(rèn)階段(Check)占活動(dòng)總時(shí)間的20% ，預(yù)計(jì)1個(gè)月；處理階段(Action)占活動(dòng)總時(shí)間的10% ，預(yù)計(jì)1個(gè)月。定于每月第2、4周的星期三下午為品管圈活動(dòng)時(shí)間。

2．4 現(xiàn)狀分析

在現(xiàn)狀把握階段收集了2013年4月10日至2013年11月30日的查檢數(shù)據(jù)，癌痛患者101例，中度疼痛68例，癌痛患者中重度疼痛發(fā)生率為67.3%；腹部疼痛、胸背部疼痛、腰背部疼痛、會(huì)陰部疼痛、肩部疼痛、頭部疼痛、四肢疼痛是主要發(fā)生中重度疼痛的部位，腹部、胸背部和腰背部疼痛3個(gè)原因的累積百分比達(dá)到80%。根據(jù)意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托的二八定律，確定解決腹部、胸背部和腰背部疼痛為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

2．5 目標(biāo)設(shè)定

按品管圈活動(dòng)目標(biāo)計(jì)算公式計(jì)算出目標(biāo)值：活動(dòng)目標(biāo)=現(xiàn)況值一(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力) 。依據(jù)現(xiàn)狀分析，結(jié)果顯示癌痛患者中重度疼痛的發(fā)生率為67.3%，改善重點(diǎn)的累積百分比為80.0% ，主題評(píng)價(jià)圈能力得分為64．0% 。確定本圈的目標(biāo)值為到2014年7月底癌痛患者中重度疼痛的發(fā)生率降為0.673*(1-0.8*0.64)=32.8%

2．6 原因分析

對(duì)癌痛患者發(fā)生中重度疼痛的原因，從醫(yī)護(hù)人員因素、患者因素、方法、材料設(shè)備因素4個(gè)方面的原因進(jìn)行研究、討論，并繪制要因分析圖(見(jiàn)圖1)。對(duì)全部末端原因進(jìn)行討論，得出醫(yī)護(hù)人員止痛知識(shí)不足、患者擔(dān)心止痛藥物副作用和科室備用阿片類止痛藥類型不足是癌痛患者發(fā)生中重度疼痛的主要原因。

圖1 癌癥患者腹部、胸背部、腰背部中重度疼痛次數(shù)多要因魚骨圖

2.7 制定與實(shí)施對(duì)策

2.7.1 制定制度和編寫手冊(cè) 根據(jù)癌痛治療原則，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定癌痛規(guī)范化治療示范病房各項(xiàng)制度和流程，編寫了醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療手冊(cè)口袋書和患者宣教手冊(cè)。

2.7.2 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員癌痛知識(shí)的培訓(xùn)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家如浙江省腫瘤醫(yī)院章杰主任、浙江省人民醫(yī)院葉美珍護(hù)士長(zhǎng)來(lái)院進(jìn)行疼痛專題講座，選派醫(yī)護(hù)骨干參加浙江省抗癌協(xié)會(huì)主辦的“癌痛規(guī)范化治療”繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，赴兄弟醫(yī)院東陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科學(xué)習(xí)取經(jīng)，組織每月一次的疑難病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和每季度一次的癌痛知識(shí)考核等。

2.7.3 規(guī)范疼痛評(píng)估 遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的癌痛評(píng)估原則[1]，醫(yī)護(hù)人員在患者入院8 h內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估并記錄，對(duì)有疼痛主訴患者，24 h內(nèi)進(jìn)行全面疼痛評(píng)估并記錄。護(hù)理組將疼痛評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)。圈員集思廣益，創(chuàng)建了疼痛護(hù)理記錄單，并將人體體表劃分為42個(gè)部位，疼痛部位用數(shù)字代替。及時(shí)與信息科協(xié)商，將疼痛評(píng)分加入體溫單。

2.7.4 規(guī)范疼痛治療 根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，對(duì)新入院的癌痛患者及時(shí)完成藥物滴定。藥物滴定首選嗎啡即釋片和羥考酮緩釋片，及時(shí)給予止痛藥和緩瀉劑，減少副作用，增加患者服藥的依從性。按照WHO三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥，并實(shí)施神經(jīng)阻滯等輔助性治療。以口服給藥為主，護(hù)理人員按餐發(fā)藥到口；按藥物的半衰期有規(guī)律按時(shí)給藥；注意用藥劑量的個(gè)體差異，治療期間密切觀察止痛藥的療效和毒副反應(yīng)。

2.7.5 重視健康教育 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者和家屬的健康教育貫穿住院過(guò)程始終，通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)、每月一次健康講座以及發(fā)放健康宣教手冊(cè)等方式進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療的健康教育。

2.7.6 調(diào)整科室備用止痛藥 科室與藥劑科協(xié)調(diào)，匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，調(diào)整備用止痛藥如下：?jiǎn)岱柔槃?0mg 4支，嗎啡即釋片5mg 10片，嗎啡緩釋片30mg 2片，羥考酮緩釋片10mg 4片，基本滿足患者需求。

2．8 效果評(píng)價(jià)

癌痛患者中重度疼痛的發(fā)生率 =發(fā)生中重度疼痛癌痛人數(shù)÷癌痛患者總?cè)藬?shù)*100%，由當(dāng)班護(hù)士在疼痛護(hù)理記錄單中記錄。

2．9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

實(shí)施品管圈活動(dòng)前，發(fā)生中重度疼痛的癌痛患者數(shù)為68例，發(fā)生率67.3%(68/101)；通過(guò)7個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)施品管圈活動(dòng)后，發(fā)生中重度疼痛的癌痛患者數(shù)為23例，發(fā)生率32.4%(23/71)，低于預(yù)期目標(biāo)32.8%；實(shí)施品管圈活動(dòng)前后癌痛患者中重度疼痛的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.721，P=0.000)。

4 初步成效

通過(guò)7個(gè)月的努力，全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛的治療護(hù)理理念由品管圈活動(dòng)前的被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)積極治療?；顒?dòng)前，患者、家屬“談嗎啡色變”，寧可熬痛也不愿服用止痛藥，醫(yī)護(hù)人員不敢應(yīng)用大劑量嗎啡，甚至應(yīng)用杜冷丁止痛。實(shí)施品管圈后，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的止痛理念發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。癌痛患者一入院，醫(yī)護(hù)聯(lián)合為其量身定制止痛方案，及時(shí)進(jìn)行藥物滴定和應(yīng)用止吐劑、緩瀉劑等減少副作用的發(fā)生。通過(guò)制定制度和流程、培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員、規(guī)范疼痛評(píng)估和治療、重視健康教育和調(diào)整備用止痛藥類型及數(shù)量，癌痛患者能主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員疼痛情況，規(guī)范服用止痛藥的依從性大大提高，發(fā)生中重度疼痛的比例大大下降，患者生活質(zhì)量得到很大改善。

5 小結(jié)

本次活動(dòng)雖已達(dá)到目標(biāo)，但是癌痛患者中重度疼痛的發(fā)生率還有下降空間。本次品管圈活動(dòng)中制定的各種制度和流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，作為科室醫(yī)護(hù)人員常規(guī)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，并在全院進(jìn)行推廣。由于“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)開展不久，癌痛管理和運(yùn)作有待不斷完善和成熟。衛(wèi)生行政部門需將疼痛管理納入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)疼痛和腫瘤?？频慕ㄔO(shè)，使癌痛管理向規(guī)范化發(fā)展，從而有效改善癌癥患者的生活質(zhì)量及癌痛治療的依從性[7]。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．癌癥疼痛診療規(guī)范(2011版) [J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(2)：153-154．

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[3] 向邱，徐素琴，張子云．品管圈活動(dòng)在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用與效果[J]．護(hù)理管理雜志，2013，13(2)：104-105．

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Application of quality control circle in decreasing moderate to severe pain in cancer patients

HE Jiaobo，ZHOU Xulin ，HUANG Jinqing,CAO Meili,XU yan,SAO Huimin,HE Jianxiu,SHAN Qiaoni,ZHU Xiaoyu

( Yiwu Central Hospital ， Zhejiang 322000，China)

R473.73

B

1672-0024(2015)02-0028-04

何嬌波(1980-)，女，浙江義烏人，本科，主管護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理