劉 茹，鄺國平，謝麗蓮，田 濤，彭婧利

0 引言

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部的惡性腫瘤，我國的湖南、湖北、廣西、福建等地多發(fā)。隨著放射物理學的迅速發(fā)展以及放射治療療效的提高，鼻咽癌患者的生存率得到明顯提高，但隨之而來的眼部遠期嚴重并發(fā)癥也開始增多，值得眼科醫(yī)師關注。本文通過對鼻咽癌放療術后出現(xiàn)眼部并發(fā)癥的33 例患者資料進行回顧分析，對其臨床特點、熒光造影特征、影響因素及診治方法進行初步探討。

1 對象和方法

1.1 對象于2007－03/2012－03 我院眼科收治的因鼻咽癌放療后視力下降的患者33 例63 眼，對其臨床資料進行回顧分析。其中，男21 例40 眼，女12 例23 眼，年齡34 ～74(平均52.5±10.0)歲，年齡≤45 歲者7 例，45 歲＜年齡≤55 歲者14 例，55 歲＜年齡≤65 歲者8 例，年齡＞65 歲者4 例。單眼發(fā)病者3 例3 眼，雙眼發(fā)病者30 例60 眼。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為鼻咽部低分化鱗癌或未分化癌。

圖1 67 歲男性鼻咽癌患者 A:眼底彩照，放療術后2a 視網(wǎng)膜出現(xiàn)大量棉絮斑;B:造影早期;C:造影晚期。

1.2 方法患者均接受鈷60 根治性常規(guī)分割放射治療，照射野均設有雙耳前野，鼻咽腫瘤放射總劑量65 ～78Gy。所有患者全身檢查均排除高血壓、糖尿病等全身性疾病。于放射治療后12 ～48(平均24±2)mo，出現(xiàn)眼前黑影、視力下降和或視野變窄等眼部癥狀。所有患者常規(guī)檢查遠視力及矯正視力，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，行眼底熒光素血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查，部分患者行吲哚菁綠血管造影，將眼底造影結果與眼底鏡下所見進行對比分析，結合病史與視力改變情況探討放療后眼部并發(fā)癥的復雜性。

2 結果

所有患者均以單眼或雙眼進行性視力減退為主訴，對受累的63 眼的眼部檢查進行歸類分析，可總結為以下改變。

2.1 眼部損害

2.1.1 視網(wǎng)膜的損害 有22 例40 眼出現(xiàn)后極部視網(wǎng)膜大量棉絮斑及散在出血(圖1A)，F(xiàn)FA 表現(xiàn)為盤周及視網(wǎng)膜廣泛性毛細血管閉塞(圖1B)，黃斑部毛細血管擴張(圖1C)和或少量微血管瘤。造影晚期:黃斑部輕微滲漏;黃斑中心凹旁毛細血管閉塞(圖2)，閉塞范圍明顯大于眼底鏡下棉絮斑范圍。2 例2 眼視網(wǎng)膜動脈纖細呈白線狀改變，F(xiàn)FA 為造影早期視網(wǎng)膜動脈充盈明顯延遲(圖3)。3例3 眼視網(wǎng)膜表面多量片狀出血，F(xiàn)FA 顯示視網(wǎng)膜表面出血呈遮蔽熒光，中央靜脈迂曲擴張，回流時間延遲，靜脈血管末梢輕微擴張，造影晚期靜脈血管熒光素滲漏(圖4)。2例2 眼僅表現(xiàn)為后極部數(shù)個玻璃膜疣，F(xiàn)FA 示透見熒光斑點;1 例1 眼黃斑區(qū)呈金泊樣反光，F(xiàn)FA 顯示拱環(huán)范圍縮小。

2.1.2 視神經(jīng)的損害 有15 例20 眼視乳頭邊界清晰，F(xiàn)FA 早期:視乳頭未見異常熒光，晚期:熒光素輕微滲漏或著染(圖5);6 例7 眼視乳頭顏色蒼白，F(xiàn)FA 顯示視乳頭整個造影期始終呈低熒光(圖6);5 例9 眼視乳頭邊界不清，呈輕至中度水腫，視網(wǎng)膜可伴有出血及滲出，F(xiàn)FA 早期:視乳頭表面毛細血管擴張，熒光逐漸滲漏，晚期:視乳頭彌漫性熒光滲漏(圖7)。

2.1.3 脈絡膜的損害 有2 例2 眼黃斑區(qū)弧形出血，下方可見滲出(圖8A)，黃斑區(qū)于造影早期可見片狀出血性遮蔽熒光，隨造影時間延長逐漸出現(xiàn)熒光滲漏(圖8B);1 例1 眼脈絡膜轉移灶，鼻上方出現(xiàn)1 腫塊;4 例4 眼脈絡膜低灌注。

圖2 47 歲男性鼻咽癌患者，放療術后1.5a，F(xiàn)FA 雙眼后極部視網(wǎng)膜大量無灌注區(qū)，黃斑拱環(huán)區(qū)缺血嚴重 A:右眼;B:左眼。

圖3 58 歲男性鼻咽癌患者，放療術后4a 右眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，顳下分支動脈及鼻側分支動脈充盈明顯延遲(白色箭頭所示)，相應靜脈回流延遲。

圖4 34 歲男性鼻咽癌患者，放療術后2a 左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 A:造影早期;B:造影晚期。

2.1.4 其他 有1 例2 眼表現(xiàn)為前部葡萄膜炎，睫狀充血，角膜后數(shù)個色素性角膜后沉積物(keratic precipitate，KP)，視網(wǎng)膜血管及視乳頭未見熒光滲漏;5 例7 眼表現(xiàn)為玻璃體積血，眼底窺不入。

圖5 54 歲男性鼻咽癌患者，放療術后3a 左眼發(fā)生脈絡膜新生血管 A:眼底彩照;B:造影早期;C:造影晚期。

圖6 54 歲女性鼻咽癌患者，放療術后1a A:無赤光視乳頭邊界清晰;B:造影晚期視盤邊緣少量無灌注區(qū)，血管輕微滲漏。

圖7 57 歲女性鼻咽癌患者，放療術后3a A:無赤光下視乳頭邊界清晰;B:造影顯示視乳頭萎縮，始終呈低熒光。

圖8 47 歲女性鼻咽癌患者，放療術后2.5a A:無赤光下視乳頭邊界模糊呈水腫改變;B:造影顯示視乳頭表面毛細血管擴張滲漏，后極部視網(wǎng)膜散在小無灌注區(qū)。

2.2 治療及預后視網(wǎng)膜中央動靜脈阻塞患者給以擴張血管改善微循環(huán)治療，合并視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)行局部或全視網(wǎng)膜激光光凝術。伴有黃斑區(qū)缺血或視乳頭異常者，給以顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿治療2 ～3 個療程，視力提高1 行。2 例黃斑區(qū)脈絡膜新生血管患者給以玻璃體腔注射蘭尼單抗治療，視力提高2 行。玻璃體積血患者行玻璃體切除術，視力較術前提高1 ～2 行。1 例前葡萄膜炎患者局部給以皮質(zhì)類固醇滴眼治療，炎癥消退。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者預后較差。所有患者研究期間未出現(xiàn)虹膜新生血管及繼發(fā)性青光眼。

3 討論

放射性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是由于放射線對視網(wǎng)膜血管、脈絡膜血管及睫狀后短動脈損害所致的遲發(fā)性、慢性進行性的視盤、視網(wǎng)膜和脈絡膜病變［1］。它能夠?qū)е旅氀軣o灌注、大血管阻塞、視網(wǎng)膜血管通透性改變、新生血管形成等一系列病理改變，最常見于鼻咽癌放療術后，少數(shù)見于眼部淋巴瘤放療術后［2］。Parson 等認為放射性視網(wǎng)膜損害的危險因素包括視網(wǎng)膜放射劑量≥45Gy，分割量≥119Gy［3］。本組所有患者放射總劑量均超過45Gy，從而導致視網(wǎng)膜、脈絡膜及視視神經(jīng)損害。本組33 例患者眼部并發(fā)癥發(fā)生于放射治療后12 ～48mo。有動物實驗證明:眼球本身接受30Gy 以上照射后12 ～24mo 內(nèi)可以觀察到放射性視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)［4］。本組時間大于動物實驗時間，原因可能為本試驗觀察到的放射性病變損害多樣化有關。

放射性眼部損害表現(xiàn)復雜多樣，多表現(xiàn)為放射性視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變，需要與一些常見全身病變鑒別［5］。本研究中發(fā)現(xiàn)放射性視網(wǎng)膜病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變不同之處在于:前者出血及微血管瘤相對較少，以棉絮斑為主，雙眼病變可不對稱，病變多累及后極部，以黃斑區(qū)缺血嚴重。與高血壓視網(wǎng)膜病變不同之處:在熒光血管造影檢查中，前者毛細血管無灌注區(qū)范圍明顯大于眼底鏡下的棉絮斑，且黃斑區(qū)無灌注區(qū)明顯。本試驗中3 例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者平均年齡28±2 歲，2 男1 女，容易誤診為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞血管炎型［6］。因此針對年輕患者視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，詳細詢問病史至關重要。Tang 等［7］報道了1 例放療術后14a 發(fā)生了雙眼眼缺血綜合征病例。本研究中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、造成眼部缺血2 眼，時間均為放療后3a 以上，考慮放療損害長期持續(xù)存在，導致視網(wǎng)膜中央動脈及頸動脈血管狹窄，從而導致大動脈缺血。另1 例僅表現(xiàn)為黃斑前膜的患者，其視網(wǎng)膜損害的機制并不明確。

放射性損害累及視神經(jīng)時，表現(xiàn)為I 型(邊界清晰)和Ⅱ型(邊界不清)［8］。I 型主要損傷后部視神經(jīng)，視乳頭外觀正常;Ⅱ型主要損傷前部視神經(jīng)，視乳頭水腫［9］。本研究中表現(xiàn)為I 型者27 眼，多于Ⅱ型，與楊暉等［8］的報道一致。Ⅱ型視神經(jīng)病變在眼底表現(xiàn)上與缺血性視神經(jīng)病變及視神經(jīng)炎極其相似，鑒別點在于前者往往合并視網(wǎng)膜的損害。國外報道少數(shù)并發(fā)癥為脈絡膜損害［10－11］，而這些并發(fā)癥國內(nèi)報道尚少，對脈絡膜的損害主要依賴吲哚菁綠血管造影。本研究中的脈絡膜血管早期充盈不良的4 眼視力下降不明顯，而出現(xiàn)脈絡膜新生血管的2 眼視力損害嚴重。這也就說明脈絡膜早期損害僅表現(xiàn)為脈絡膜毛細血管低灌注或充盈不良，隨著低灌注的時間延長，會出現(xiàn)更為嚴重的并發(fā)癥。另外一些少見的并發(fā)癥，如黃斑部大皰性視網(wǎng)膜劈裂［12］，脈絡膜視網(wǎng)膜血管吻合［13］等并發(fā)癥本研究中并未發(fā)現(xiàn)，可能與觀察樣本量較少有關，僅發(fā)現(xiàn)1 例患者2 眼表現(xiàn)為葡萄膜炎，此并發(fā)癥與放射性病變的關系尚不明確。

本研究中發(fā)現(xiàn)，放療術后眼部損害嚴重，危害性較大，因而臨床醫(yī)生和患者要對頭頸部放療后的并發(fā)癥有足夠重視。目前治療方案都只是對癥治療防止進一步并發(fā)癥，并不能從根本治愈，因而早期預防、早期診斷、早期治療尤為關鍵。在放療時可盡量減少放射劑量，放射部位盡量遠離眼球，從而達到預防效果。

總之，放療術后眼部并發(fā)癥復雜多樣，可單一或同時累及視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、脈絡膜，診斷主要靠詳細詢問病史及仔細眼底檢查，結合FFA 及吲哚菁綠造影的特征便可作出正確的診斷。OCT 在早期診斷上也有積極的作用［14］，如何早期有效的控制及治療眼部并發(fā)癥，尚需要進行大量前瞻性研究。

1 Archer DB.Doyne Lecture.Responses of retinal and choroidal vessels to ionising radiation.Eye(Lond)1993;7(Pt1):1－13

2 Kaushik M，Pulido JS，Schild SE，et al.Risk of radiation retinopathy in patients with orbital and ocular lymphoma.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(5):1145－1150

3 Moiseenko V，Song WY，Mell LK，et al. A comparison of doseresponse characteristics of four NTCP models using outcomes of radiationinduced optic neuropathy and retinopathy.Radiat Oncol 2011;6:61

4 Irvine AR，Wood IS. Radiation retinopathy as an experimental model for ischemic proliferative retinopathy and rubeosis iridis.Am J Ophthalmol 1987;103:790－797

5 Raja V，Rajagopalan S，Kashab T，et al. Radiation retinopathy:a mistaken diagnosis of hypertensive retinopathy.Clin Exp Optom 2007;90(6):468－470

6 Liu Y，Wen F.Radiation retinopathy associated with central retinal vein occlusion.Yan Ke Xue Bao 2007;23(2):126－128

7 Tang Y，Luo D，Peng W，et al.Ocular ischemic syndrome secondary to carotid artery occlusion as a late complication of radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma.J Neuroophthalmol 2010;30(4):315－320

8 楊暉，王偉，胡慧玲，等.放射性視神經(jīng)病變臨床分析.中華眼科雜志2011;47(12):1071－1075

9 Danesh－Meyer HV. Radiation－induced optic neuropathy. J Clin Neurosci 2008;15(2):95－100

10 Berker N，Aslan O，Batman C，et al. Choroidal neovascular membrane in radiation retinopathy.Clin Experiment Ophthalmol 2006;34(6):625－626

11 Silverman RH，Urs R，Lloyd HO.Effect of ultrasound radiation force on the choroid.Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54(1):103－109

12 Price KM，Hubbard GB. Bullous retinoschisis of the macula due to radiation retinopathy.Retina 2008;28(1):180－181

13 Mendrinos E，Pilly B，Baglivo E，et al.Chorioretinal anastomosis as a rare complication of radiation retinopathy.Acta Ophthalmol 2009;87(4):473－475

14 Levitz LM.The use of optical coherence tomography to determine the severity of radiation retinopathy.Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36(5):410－411