趙永存

（高臺縣婦幼保健院，甘肅 張掖 734300）

彩色多普勒超聲對藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物的診斷價值

趙永存

（高臺縣婦幼保健院，甘肅 張掖 734300）

目的 探討彩色多普勒超聲（CDFI）在藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法 對136例藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血超過7～14天的患者進行CDFI檢查，觀察宮內(nèi)情況及其周圍肌壁血流情況。結(jié)果 131例二維超聲顯示宮腔殘留物，并經(jīng)刮宮后病檢證實，其中CDFI檢查于子宮內(nèi)部或基底部與局部子宮壁相連處探及血流信號123例，診斷符合率93.9%。結(jié)論 CDFI診斷藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物具有較高的臨床應(yīng)用價值。

彩色多普勒超聲；藥物流產(chǎn)；宮內(nèi)殘留物

藥物流產(chǎn)作為終止早期妊娠的一種非手術(shù)治療方法，已被廣大育齡期婦女接受，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)療實踐。但藥物流產(chǎn)可能會并發(fā)宮內(nèi)殘留，如胎膜、蛻膜組織、絨毛組織、血凝塊等殘留，使陰道出血時間延長、宮腔感染，甚至導(dǎo)致絨毛膜癌［1］，給患者帶來極大痛苦。彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）檢查技術(shù)的應(yīng)用，可準(zhǔn)確診斷宮內(nèi)殘留物，為臨床選擇治療措施提供可靠依據(jù)。本文就我院診治的136例藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)流血患者的超聲檢查報告與病檢結(jié)果對照分析如下，旨在探討CDFI在藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年11月至2014年5月來我院就診的患者136例，所有患者均經(jīng)B型超聲證實為宮內(nèi)早孕，年齡17～42歲，停經(jīng)34～63天，自愿選擇藥物流產(chǎn)，服藥后持續(xù)陰道出血超過7～14天，檢查時間為服藥后8～20天。

1.2 儀器與方法

使用GE公司生產(chǎn)的VOLUSON 730-Prov彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～9.0 MHz。經(jīng)腹掃查時，囑患者適度充盈膀胱，取平臥位，于下腹部恥骨聯(lián)合上方行多切面掃查，觀察子宮大小、形態(tài)，雙側(cè)附件區(qū)及盆腔情況，重點觀察宮腔內(nèi)有無異常回聲團，或異?；芈晥F所在部位、大小、形態(tài)及與子宮壁的關(guān)系。用CDFI觀察異常回聲團內(nèi)部、基底部與局部子宮壁間血流信號及分布情況，最后用頻譜多普勒超聲（PWD）判斷血流信號性質(zhì)，測量血流動力學(xué)參數(shù)，重點獲取阻力指數(shù)（RI）［2］。經(jīng)腹掃查不滿意者，排空膀胱，取膀胱截石位，行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS-CD）檢查，觀察內(nèi)容同經(jīng)腹掃查。

2 結(jié)果

2.1 子宮二維超聲、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲表現(xiàn)

本研究通過對136例患者進行二維（2D）超聲及彩色多普勒超聲（CDFI）觀察發(fā)現(xiàn)，131例2D超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)殘留回聲，其2D超聲、CDFI及PWD表現(xiàn)見表1。由于絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學(xué)特性，在其著床部位的局部肌層內(nèi)探及較豐富的血流信號時，應(yīng)高度警惕絨毛殘留的可能［3］。131例經(jīng)2D超聲診斷為宮內(nèi)殘留物的病例中，123例CDFI于殘留物內(nèi)部或基底部與局部宮壁相連處檢測到簇狀（見圖1）、團狀、點條狀、短棒狀、細線狀血流信號，彩色血流顯示率93.9% （123/131）；PWD錄得頻譜增寬、包絡(luò)線不清晰，單相或雙相低阻型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)（RI）為：0.39～0.60（見圖2）；8例無血流信號。5例2D超聲顯示為正常子宮聲像圖，表現(xiàn)為子宮大小如常，肌壁回聲略低，內(nèi)膜線清晰居中，內(nèi)膜（雙層）厚0.7～0.9 cm，CDFI未見異常血流信號，結(jié)合尿HCG陰性，臨床考慮為宮腔局部炎癥，對癥治療后出血停止。觀察發(fā)現(xiàn)，停經(jīng)天數(shù)短，宮內(nèi)殘留物少的患者，子宮增大不明顯，多接近正常；停經(jīng)天數(shù)長，宮內(nèi)殘留物多的患者，子宮體積較大，形態(tài)飽滿。

表1 131例宮內(nèi)殘留物2D、CDFI及PWD表現(xiàn)

圖1 宮內(nèi)殘留物血流信號（CDFI顯示殘留物內(nèi)部或基底部與宮壁之間點條狀、簇狀血流信號）

圖2 宮內(nèi)殘留物血流頻譜（PWD錄得頻譜增寬，雙相低阻型動脈血流頻譜，RI：0.45）

2.2 其他超聲表現(xiàn)

136例患者中，26例合并有附件區(qū)薄壁無回聲，多為單側(cè)，其邊界清，透聲好或稍差，大小2.8～5.2 cm，結(jié)合病史提示為卵巢黃體囊腫，建議流產(chǎn)完全后復(fù)查。83例合并有子宮后方游離液性暗區(qū)，透聲清亮，測深0.8～1.9 cm，對盆腔及雙側(cè)附件區(qū)進行仔細多切面掃查無其他異常后，超聲提示為盆底少量積液，建議治療后復(fù)查。3例合并子宮肌瘤，其中肌壁間2例，漿膜下1例。24例盆腔及附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常超聲表現(xiàn)。

2.3 臨床處理及病檢結(jié)果

對131例超聲診斷為宮內(nèi)殘留物者行清宮術(shù)，刮出物5～30 g不等，均送病檢。病檢結(jié)果：123例顯示血流信號者為變性、壞死絨毛組織，退變蛻膜組織及纖維蛋白樣物，8例無血流信號者為陳舊性血凝塊混合物、宮腔機化物。

3 討論

3.1 藥物流產(chǎn)不全分析

藥物流產(chǎn)是一種相對安全、簡便有效的口服終止早孕的方法，它模擬自然流產(chǎn)過程，先用米非司酮使子宮蛻膜變性壞死、胚胎停止發(fā)育，然后再用米索前列醇使子宮收縮，促使胚胎排出，完全流產(chǎn)率為90%左右，不全流產(chǎn)率為6%～10%［4］。有研究證明，藥物流產(chǎn)后陰道出血時間超過兩周者，普遍認為與蛻膜組織、絨毛殘留有關(guān)，是導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血的主要原因［5］，本研究結(jié)果也證實了這一觀點。本研究表明，宮內(nèi)殘留物超聲表現(xiàn)與殘留組織成分有關(guān)，絨毛、纖維蛋白樣物多表現(xiàn)為高回聲，積血、滲出、蛻膜多為中、低回聲；回聲強弱與病程長短有關(guān)，病程長者，因組織變性壞死或血液機化，回聲強弱不均；病程短者，因有積血及滲出，殘留物多為中、低回聲，分布欠均勻。宮腔殘留物可造成子宮收縮不良，陰道間斷或持續(xù)出血，腹痛，宮內(nèi)感染，甚至導(dǎo)致絨毛膜癌，給患者健康帶來極大影響。所以，對藥物流產(chǎn)后間斷或持續(xù)陰道出血、經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示宮腔內(nèi)有殘留物者，臨床應(yīng)及時行清宮術(shù)；顯示宮頸管內(nèi)有殘留物者，多為未排出的蛻膜組織，臨床應(yīng)通過應(yīng)用縮宮劑等藥物促使其排出，盡量避免不必要的宮腔操作。在臨床工作中，對藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血患者，及時行彩色多普勒超聲檢查是非常必要的，能為宮內(nèi)殘留物的診治提供可靠依據(jù)。

3.2 CDFI對宮內(nèi)殘留物的診斷價值

二維超聲雖能顯示宮腔內(nèi)異常不均質(zhì)回聲團，但很難區(qū)別殘留物是絨毛組織還是積血塊，且殘留物很少時，不均質(zhì)回聲團顯示不明顯易漏診，而CDFI通過對宮腔內(nèi)異常血流信號及血流頻譜的顯示，將有彩色血流信號的異?；芈暬颍ê停m腔旁肌壁內(nèi)有滋養(yǎng)細胞周圍性血流處定位為殘留組織部位［6］，其血流頻譜形態(tài)特異，診斷準(zhǔn)確率高。本組131例宮內(nèi)殘留病例中，CDFI診斷123例，診斷符合率為93.9%。因此，對于藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血患者，CDFI能顯示宮腔內(nèi)特異性彩色血流信號及低阻力型動脈血流頻譜，對診斷藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物具有較高的臨床應(yīng)用價值，可作為藥物流產(chǎn)后殘留組織的觀測指標(biāo)。經(jīng)腹二維超聲對體型適中、憋尿理想、宮內(nèi)殘留合并宮腔積液或混合型殘留容易診斷，對體型肥胖、腸氣干擾、憋尿不佳、微量殘留或疑似殘留的患者，則顯示不滿意而容易漏診；而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲因靠近子宮和應(yīng)用高頻探頭，圖像質(zhì)量得到明顯改善，不受上述因素的干擾，能清晰顯示宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)變化及雙側(cè)附件區(qū)，更易清晰顯示子宮螺旋動脈與進入胚囊四周的滋養(yǎng)層血流信號，故能更準(zhǔn)確、及時地為臨床提供診斷依據(jù)。

3.3 宮內(nèi)殘留的鑒別診斷要點

本組殘留物為絨毛組織的68例患者中，超聲表現(xiàn)不能完全排除滋養(yǎng)細胞疾病的有19例，均為殘留范圍較大、絨毛組織內(nèi)部及基底部與肌壁間血流豐富者，需與子宮內(nèi)膜息肉、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、黏膜下子宮肌瘤相鑒別。其鑒別要點為：（1）子宮內(nèi)膜息肉，宮腔內(nèi)可見高回聲團，形態(tài)和邊緣較規(guī)整，CDFI顯示基底處條狀血流信號，RI多為中—高阻力型，尿HCG陰性，無停經(jīng)后陰道流血史。（2）葡萄胎，可見子宮增大，宮腔內(nèi)充滿彌漫分布、大小不等的小囊樣無回聲區(qū)，蜂窩狀，CDFI示肌層有點狀和條狀較豐富血流信號；惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，多數(shù)表現(xiàn)為子宮肌層回聲不均勻，呈蜂窩狀回聲，血流信號豐富，范圍較大，PWD錄得低阻力型動脈血流頻譜，有流產(chǎn)史，血和尿HCG水平很高。（3）黏膜下子宮肌瘤，宮腔內(nèi)可見實性占位性病變，肌瘤與宮腔內(nèi)膜之間可見低回聲裂隙，帶蒂黏膜下肌瘤可突入宮頸管內(nèi)形成宮頸管內(nèi)實性占位，CDFI于宮腔實性占位病變周圍可見點條狀血流信號環(huán)繞，帶蒂黏膜下肌瘤可見一條供血血管，PWD錄得高速低阻型動脈血流頻譜，無停經(jīng)及尿HCG陽性史［7］。

3.4 藥物流產(chǎn)合并癥的臨床處理

早期妊娠常合并有妊娠黃體囊腫，流產(chǎn)后常合并有盆腔積液。妊娠黃體囊腫系指妊娠早期黃體腔內(nèi)有大量液體，直徑超過3 cm，一般不超過6 cm，個別可增至10 cm，是卵巢非贅生性囊腫，可自然消失，不需要特殊處理。但妊娠黃體囊腫可因某種原因出現(xiàn)囊腫破裂出血，引起急腹癥，極似宮外孕，應(yīng)特別注意加以鑒別。盆腔積液有生理性和病理性兩種：生理性盆腔積液多發(fā)生在排卵后或孕早期，可自然消失，不必治療；病理性盆腔積液大多由宮外孕破裂、黃體破裂、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)引起。藥物流產(chǎn)后大多數(shù)患者盆腔內(nèi)可見少量游離液性暗區(qū)，透聲略差，這可能因用藥后子宮收縮，血液通過輸卵管逆流入盆腔內(nèi)所致［8］。為預(yù)防盆腔感染，臨床應(yīng)給予必要治療。對于兩例宮內(nèi)殘留合并子宮肌壁間肌瘤的患者，清宮時操作要輕柔，切忌粗暴，防止發(fā)生大出血。

總之，經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲結(jié)合CDFI及PWD檢查不僅能清晰顯示宮內(nèi)殘留物大小、形態(tài)，而且能顯示殘留物血流情況，具有安全、易行、重復(fù)性好的優(yōu)點，是臨床診斷藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物簡便、快速、準(zhǔn)確的首選方法，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

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1671-1246（2015）09-0149-03