何淵，劉步平，夏春玲，錢麗歡，李靜，李深情

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

◆文獻(xiàn)研究論著◆

基于現(xiàn)代文獻(xiàn)的針刺治療男性不育癥臨床證據(jù)研究

何淵，劉步平，夏春玲，錢麗歡，李靜，李深情

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

男性不育；針刺；臨床證據(jù)；證據(jù)等級；循證醫(yī)學(xué)

男性不育癥嚴(yán)重影響家庭幸福、社會和諧。國外報道全球約有15%的夫婦不育，其中男性不育約占40%～50%［1］。國內(nèi)報道，約有10%的夫婦不育，其中40%屬于男方單方面因素［2］，男子不育癥的發(fā)病率有逐年上升趨勢［3］。中醫(yī)藥特別是針灸治療男性不育癥具有簡便、宜行、價廉、低不良反應(yīng)、少禁忌癥等優(yōu)勢，文獻(xiàn)多有報道，療效亦甚滿意，但缺乏支持其推廣應(yīng)用的臨床證據(jù)。為此，本研究從臨床問題切入，以現(xiàn)代文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，運(yùn)用經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，研究針刺治療不育癥的臨床證據(jù)。

1　臨床問題

定性訪談廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科醫(yī)生、研究生及泌尿外科男性不育癥患者，歸納形成最為關(guān)切的4個臨床問題：①針刺治療男性不育癥的效果如何？②針刺與西藥比較是否具有療效優(yōu)勢？③針刺與中藥比較是否有療效優(yōu)勢？④針刺配合其他療法能否增強(qiáng)療效？

2　臨床證據(jù)

2.1檢索范圍于2014年3月31日檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)、中國期刊網(wǎng)、維普信息資源系統(tǒng)，各庫交叉檢索，以免遺漏。

2.2檢索策略①定義治療組干預(yù)方法的檢索詞：針、穴；②定義男性不育癥的檢索詞：不育；③以不育、男性、針、穴為主題詞（關(guān)鍵詞）或篇名，以（不育）and（針or穴）為檢索公式，進(jìn)行全文檢索，手工剔除非針刺文獻(xiàn)。

2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①病例來源不限。②有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中關(guān)于男性不育癥的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施：如有對照組，則實(shí)驗(yàn)組用針刺療法或針刺配合其他療法，對照不限；如無對照組，則實(shí)驗(yàn)組以針刺療法為主。④結(jié)局指標(biāo)：懷孕、精子密度、精子活力、精子存活率、精液量、血清及精漿抗精子抗體（AaAb）、精漿中性α-1，4糖苷酶。

2.4排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象為其他基礎(chǔ)疾病伴隨不育癥；對照組和實(shí)驗(yàn)組均含針刺療法，無法判定針刺在治療中的主要效果，如針刺與針刺結(jié)合其他療法比較；重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。

3　證據(jù)評價

3.1分級標(biāo)準(zhǔn)按循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典的5級標(biāo)準(zhǔn)［5～6］：A級：收集質(zhì)量可靠的大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)后作出的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果；B級：隨機(jī)方法使用正確的隨機(jī)對照試驗(yàn)；C級：設(shè)有未使用隨機(jī)方法的病例對照研究；D級：無對照的病例系列觀察；E級：描述性研究、專家意見、病例報告等。

3.2選擇策略兩位評價者獨(dú)立閱讀并根據(jù)論文的題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的排除文獻(xiàn)全文，以確定是否真正需要排除。兩位評價者比對納入文獻(xiàn)，討論確定有分歧的文獻(xiàn)是否納入。按前述臨床問題、5級標(biāo)準(zhǔn)從高到低選擇臨床證據(jù)。

3.3結(jié)局統(tǒng)計對臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2.4軟件進(jìn)行核實(shí)。連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）；分類變量采用相對危險度（RR），兩者效應(yīng)量均用95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4　結(jié)果

4.1檢索結(jié)果按照上述方法收集到文獻(xiàn)125篇，最終納入88篇。具體流程見圖1。

圖1　文獻(xiàn)納入流程圖

4.2證據(jù)概括證據(jù)特點(diǎn)：88項(xiàng)臨床研究均為原始研究，其中A級證據(jù)0項(xiàng)，B級證據(jù)2項(xiàng)［8，16］，C級證據(jù)9項(xiàng)［7，9～15，17］，D級證據(jù)77項(xiàng)（包括病例觀察56項(xiàng)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)21項(xiàng)）。研究對象：均為門診或住院部病例。干預(yù)措施：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)為2組間平行對照，1項(xiàng)［9］采用針刺與西藥強(qiáng)的松對照；針刺配合其他療法的有5項(xiàng)［7，8，15～17］，實(shí)驗(yàn)組分別是針刺+耳壓+中藥+西藥（中藥和西藥辨證使用）、針刺+西藥（氯未芬）、針刺+灸法+中藥、針刺+中藥（益精湯）、針刺+中藥（育子湯），對照相應(yīng)為中藥+西藥、氯未芬、硫酸鋅+維E膠囊+他莫昔芬、益精湯、育子湯；5項(xiàng)［10～14］實(shí)驗(yàn)為3組間對照，有3項(xiàng)采用針刺+五子衍宗丸與針刺及五子衍宗丸比較，2項(xiàng)采用針刺+歸腎丸與歸腎丸及強(qiáng)的松比較。

4.3證據(jù)信息倫新等［9］實(shí)施樣本量為100例的治療男性免疫性不育隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組予針刺治療，對照組予強(qiáng)的松治療，連續(xù)治療4月后進(jìn)行療效判定，組間治愈率比較RR=4.00、95%CI［1.63，9.82］、P=0.002，有效率比較RR= 1.41、95%CI［1.12，1.77］、P=0.003，精子密度改善比較WMD=27.00、95%CI［24.27，29.73］、P＜0.01，AsAb轉(zhuǎn)陰率比較RR=1.41、95%CI［1.12，1.77］、P=0.003，顯示針刺治療的臨床療效優(yōu)于強(qiáng)的松。

蘇侲吉［11］比較了針刺與五子衍宗丸治療不育癥的療效，各組病例均為30例，治療3月后統(tǒng)計療效，2組治愈率比較RR=2.00、95%CI［0.40，10.11］、P=0.4，有效率比較RR= 1.04、95%CI［0.84，1.29］、P=0.72，精液量變化比較WMD= 0.83、95%CI［0.48，1.18］、P＜0.01，精子密度改善比較WMD=2.41、95%CI［-2.89，7.71］、P=0.37，精子存活率改善比較WMD=3.50、95%CI［-0.18，7.18］、P=0.06，精子活力改善比較WMD=3.37、95%CI［0.73，6.01］、P=0.01，顯示針刺與五子衍宗丸治療不育癥療效相當(dāng)，但前者在改善精液量、精子活力方面存在優(yōu)勢。

王志強(qiáng)等［13］比較了電針與五子衍宗丸治療不育癥的療效，其中電針組71例，五子衍宗丸組82例，治療3月后統(tǒng)計療效，2組治愈率比較RR=0.92、95%CI［0.26，3.31］、P=0.9，有效率比較RR=0.99、95%CI［0.80，1.23］、P=0.93，精子密度改善比較WMD=0.80、95%CI［-0.30，1.90］、P=0.15，精子活力a級改善比較WMD=0.70、95%CI［-0.38，1.78］、P=0.2，顯示電針與五子衍宗丸治療不育癥療效相當(dāng)，且兩者在改善精子活力a級方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。石秀峰［14］也比較了針刺與五子衍宗丸治療不育癥的療效，其中針刺組31例，五子衍宗丸組33例，治療6月后統(tǒng)計療效，2組治愈率比較RR=0.71、95%CI［0.22，2.28］、P=0.56，有效率比較RR=0.98、95%CI［0.72，1.33］、P=0.88，精子密度改善比較WMD=0.90、95%CI［-0.59，2.39］、P=0.24，精子活力a級改善比較WMD=9.80、95%CI［8.11，11.49］、P＜0.01，顯示針刺與五子衍宗丸治療不孕癥療效相當(dāng)，但前者在改善精子活力方面存在優(yōu)勢。

賀心云［8］實(shí)施樣本量為108例的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組予針刺加氯未芬治療，對照組予氯未芬治療，3月后，2組間治愈率比較RR=1.88、95%CI［1.17，3.02］、P=0.01，有效率比較RR=1.25、95%CI［1.05，1.49］、P=0.01，顯示針刺配合氯未芬治療不孕癥的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用氯未芬治療。陳麟等［16］實(shí)施樣本量為40例的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組予針刺配合益精湯治療，對照組予益精湯治療，3月后觀察療效，2組治愈率比較RR=5.00、95%CI［0.64，39.06］、P=0.12，顯效率比較RR=3.25、95%CI［1.28，8.27］、P=0.01，精子活力a級改善比較WMD=2.74、95%CI［0.35，5.13］、P=0.02，精子活力a+b級改善比較WMD=6.72、95%CI［2.41，11.03］、P= 0.002，精子密度改善比較WMD=7.70、95%CI［0.64，14.76］、P=0.03，精液量改善比較 WMD=0.47、95%CI［-0.08，1.02］、P=0.1，顯示針刺配合益精湯治療不孕癥的療效優(yōu)于單獨(dú)使用益精湯治療，且前者在精子活力、密度的改善方面優(yōu)于后者。龐明金等［7］實(shí)施2組隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，并分為療程1月及療程3月兩個系列，結(jié)果顯示針刺配合耳穴+專家辨證用中藥、西藥治療不育癥的療效明顯優(yōu)于專家辨證使用中藥、西藥治療，且療程越長治愈率越高。羅綺薇等［10］實(shí)施樣本量為110例的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，分針刺配合歸腎丸組、歸腎丸組、強(qiáng)的松組，4月后觀察療效，結(jié)果顯示針刺配合歸腎丸治療不育癥與單獨(dú)使用歸腎丸治療效果相當(dāng)，但前者在改善精子活動率、向前運(yùn)動級方面有優(yōu)勢；針刺配合歸腎丸治療不育癥的療效明顯優(yōu)于強(qiáng)的松治療。何燕萍等［12］實(shí)施樣本量為105例隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，分為針刺配合歸腎丸組、歸腎丸組、強(qiáng)的松組，3個月后觀察療效，結(jié)果顯示針刺配合歸腎丸治療不育癥與單獨(dú)使用歸腎丸治療效果相當(dāng)，但前者在改善精漿酸性磷酸酶（ACP）方面存在優(yōu)勢；針刺配合歸腎丸治療不育癥的療效明顯優(yōu)于強(qiáng)的松治療。王志強(qiáng)等［13］比較電針配合五子衍宗丸與五子衍宗丸的療效，結(jié)果顯示電針配合五子衍宗丸治療不育癥的療效優(yōu)于單獨(dú)使用五子衍宗丸治療。石秀峰［14］比較了針刺配合五子衍宗丸與五子衍宗丸的療效，結(jié)果顯示針刺配合五子衍宗丸治療不育癥與單獨(dú)使用五子衍宗丸的療效相當(dāng)，但在改善精子密度及精子活力方面存在優(yōu)勢。黃建東等［15］實(shí)施樣本量為68例的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用針刺配合灸法、中藥治療，對照組采用硫酸鋅配合維E膠囊、他莫昔芬治療，3月后觀察療效，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對照組。劉莉等［17］實(shí)施樣本量為120例的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用針刺配合育子湯治療，對照組采用育子湯治療，3月后觀察療效，結(jié)果顯示針刺配合育子湯治療不育癥在改善精子活力、α-1，4糖苷酶方面明顯優(yōu)于單獨(dú)使用育子湯治療。

5　討論

匯集臨床證據(jù)，篩選形成最佳治療方案是循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容?？偨Y(jié)臨床資料，提煉形成高質(zhì)量的臨床證據(jù)，也是臨床工作者的重要任務(wù)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法對當(dāng)前可得的針刺治療男性不育癥的臨床資料，緊扣相關(guān)臨床問題進(jìn)行提煉和總結(jié)，期望為針刺治療男性不育癥提供臨床證據(jù)，結(jié)果文獻(xiàn)納入率僅70.40%，且循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典B+C級證據(jù)僅占總文獻(xiàn)的8.80%，提示針刺治療該病的臨床證據(jù)整體質(zhì)量亟待提高。目前多數(shù)臨床工作者忽略了針刺治療不育癥臨床證據(jù)的提煉和總結(jié)，致使現(xiàn)有治療方案難以總結(jié)推廣，導(dǎo)致臨床工作者在針刺治療不育癥方面存在無證可循的困惑，患者也難于理解相關(guān)治療方案。

本研究結(jié)果，有1項(xiàng)C級證據(jù)表明針刺療效優(yōu)于西藥，有1項(xiàng)B級證據(jù)表明針刺配合西藥療效優(yōu)于單純西藥治療；有3項(xiàng)C級證據(jù)表明針刺療效與中藥相當(dāng)且其中2項(xiàng)證據(jù)表明針刺在改善精子活力方面存在優(yōu)勢，有1項(xiàng)B級、1項(xiàng)C級證據(jù)表明針刺配合中藥治療優(yōu)于單純中藥治療；有3項(xiàng)C級證據(jù)表明針刺配合中藥療效優(yōu)于西藥組。這說明，針刺治療男性不育癥療效肯定且優(yōu)于西藥、與中藥療效可能相當(dāng)，針刺配合西藥、中藥治療不育癥能明顯提高療效。但是對針刺配合中藥治療不育癥的療效，有1項(xiàng)B級、1項(xiàng)C級表明二者配合療效強(qiáng)于單獨(dú)使用中藥，但有3項(xiàng)C級證據(jù)則得出了不同的結(jié)論，需要進(jìn)一步證實(shí)。鑒于現(xiàn)有針刺治療不育癥文獻(xiàn)整體質(zhì)量有待提高且循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典B+C級證據(jù)僅占總文獻(xiàn)的8.80%，今后尚需設(shè)計更加嚴(yán)格的等效性或非劣性試驗(yàn)來驗(yàn)證這個假設(shè)，以便臨床更好地總結(jié)推廣針刺治療男性不育癥的經(jīng)驗(yàn)。for Yq microdeletion in men with idiopathic oligzoospermia and azoosprmia［J］.Biosei，2003，（28）：163-168.

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R711.6

A

0256-7415（2015）09-0214-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.10.099

2015-01-02

何淵（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向：針灸干預(yù)人類生殖研究。

劉步平，E-mail：lbp76@gzhtcm.edu.cn。