陳文捷，何建勝

麗水市中醫(yī)醫(yī)院外科，浙江 麗水 323000

掛線療法聯(lián)合黃術(shù)消瘺方熏蒸治療濕熱下注型高位肛瘺46例臨床觀察

陳文捷，何建勝

麗水市中醫(yī)醫(yī)院外科，浙江 麗水 323000

目的：觀察掛線療法聯(lián)合黃術(shù)消瘺方熏蒸治療高位肛瘺（濕熱下注型）的臨床療效。方法：將92例高位肛瘺患者參照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各46例；對(duì)照組采用常規(guī)掛線治療；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用黃術(shù)消瘺湯外洗方熏蒸、坐浴肛部。采用Wexner計(jì)分法評(píng)價(jià)2組治療前后肛門功能；采用酶聯(lián)免疫法檢測2組患者血清成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）水平進(jìn)行檢測；評(píng)價(jià)患者的創(chuàng)面愈合天數(shù)、便血天數(shù)、創(chuàng)面疤痕面積。結(jié)果：總有效率治療組89.13%，對(duì)照組71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療后Wexner評(píng)分和bFGF水平均比對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后創(chuàng)面愈合天數(shù)、便血天數(shù)均少于對(duì)照組，瘢痕面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：在常規(guī)掛線治療基礎(chǔ)上，黃術(shù)消瘺方熏蒸治療高位肛瘺（濕熱注下型）可縮短肛瘺愈合和便血時(shí)間，減小創(chuàng)面瘢痕，改善肛門功能，其療效優(yōu)于單純掛線治療。

高位肛瘺；熏洗；濕熱下注證；掛線療法；黃術(shù)消瘺方

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚相通的一種異常通道，為肛腸科常見病之一，主要臨床表現(xiàn)為肛門硬結(jié)、局部反復(fù)破潰流膿，給患者帶來很大的痛苦。高位肛瘺由于病變部位高，管道多而彎曲，常含支管、死腔，屬難治類型。西醫(yī)多采取手術(shù)治療，但術(shù)后創(chuàng)面易感染，手術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥常影響肛門直腸功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺發(fā)病與濕熱關(guān)系密切，臨床以濕熱下注型多見。中藥熏蒸療法采取藥物煮沸產(chǎn)生的蒸汽來熏蒸并坐浴肛部，發(fā)揮中藥藥性和熏洗熱力雙重效果，且直達(dá)患處，減輕臨床疼痛，達(dá)到加快愈合的療效［1］。掛線療法利用其慢性切割原理，是目前治療高位肛瘺常使用的方法［2］。筆者自2012年以來采用掛線療法聯(lián)合黃術(shù)消瘺方熏洗，治療高位肛瘺（濕熱下注型）46例，取得了較滿意的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇高位肛瘺患者92例為2012年6月—2014年12月麗水市中醫(yī)醫(yī)院外科門診病例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各46例。治療組男31例，女15例；年齡20～45歲，平均（32.4±5.9）歲；病程3～15月，平均（5.8± 2.2）月。對(duì)照組男29例，女17例；年齡18～46歲，平均（32.7±5.2）歲；病程2～12月，平均（5.5±2.4）月。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定：①內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)管道，走行在外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌/肛提肌以上者；②兩個(gè)以上外口，有兩個(gè)以上管道與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌/肛提肌以上者。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足1條即可確診。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］關(guān)于濕熱下注型肛瘺證候擬定。肛門周圍時(shí)常流膿水，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周有潰口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。舌紅、苔黃膩，脈弦或滑。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合濕熱下注證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③既往無肛瘺手術(shù)史；④年齡18～50歲；⑤簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他肛管直腸疾病，如伴有結(jié)核感染肛瘺、克羅恩氏病等患者；②嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病患者；③孕婦或哺乳期患者以及精神異常者；④藥物過敏史或過敏體質(zhì)者。

2　治療方法

2.1對(duì)照組采用常規(guī)掛線療法：①術(shù)前1天灌腸、備皮；6 h禁食禁水；②患者取左側(cè)臥位，局部麻醉，行肛門鏡檢查；③取膝胸位，在肛緣外側(cè)行放射狀切口，探針從切口進(jìn)入至內(nèi)口，徹底切除內(nèi)口，探針尾部系橡皮筋后經(jīng)瘺管內(nèi)口拉出探針，橡皮筋貫通瘺管；持續(xù)引流、清理感染病灶、止血、生理鹽水沖洗、油紗布包扎處理；④術(shù)后抗生素治療。

2.2治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予黃術(shù)消瘺湯外洗方熏洗坐浴。熏洗處方：黃柏20g，蒼術(shù)、土茯苓各15 g，生乳香、生沒藥各9 g，丹參、牡丹皮、山慈姑、白蘞各10 g。將藥熬至沸騰，當(dāng)藥液溫度降至50℃坐浴，早晚各1次，每次20 min，直至創(chuàng)面愈合。治療過程注意保暖。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①臨床癥狀評(píng)價(jià)：參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。評(píng)分內(nèi)容有疼痛、滲出和水腫各方面，每方面按4級(jí)計(jì)分：0～3分。②肛門功能：采用Wexner計(jì)分法［6］，觀察干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變情況，得分與肛門功能成反比。③成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）水平：采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒購于北京華美生科生物技術(shù)有限公司；以上均為治療前、后分別測1次。④創(chuàng)面愈合天數(shù)：觀察創(chuàng)面完全上皮化的天數(shù)。⑤便血天數(shù)：觀察至便后無滴血天數(shù)。⑥創(chuàng)面大小評(píng)價(jià)［7］：在創(chuàng)面疤痕均勻貼敷上透明薄膜，描繪疤痕邊緣，撕下薄膜平鋪于心電圖描記紙，測算出面積。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。臨床治愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕堅(jiān)實(shí)，經(jīng)1周觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛。顯效：創(chuàng)面縮小75%，癥狀緩解，肉芽組織新鮮。有效：創(chuàng)面縮小25%，肉芽組織較新鮮，癥狀改善。無效：創(chuàng)面雖較前新鮮，但縮小不足25%，肉芽生長較少。

4.22組臨床療效比較見表1?？傆行手委熃M89.13%，對(duì)照組71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表1　2組臨床療效比較　　例

4.32組治療前后Wexner評(píng)分和血清bFGF水平比較見表2。2組治療后Wexner評(píng)分和血清bFGF水平均升高，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后Wexner評(píng)分和血清bFGF水平比對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　2組治療前后Wexner評(píng)分和血清bFGF水平比較（±s）

表2　2組治療前后Wexner評(píng)分和血清bFGF水平比較（±s）

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后W exner評(píng)分（分）1.68±0.67 2.01±0.82①②1.71±0.69 4.34±1.13①bFG F水平（pg/mL）21.870±3.35 30.42±3.93①②23.79±3.47 27.59±3.85①

4.42組創(chuàng)面愈合天數(shù)、便血天數(shù)及創(chuàng)面瘢痕面積比較見表3。治療組創(chuàng)面愈合天數(shù)、便血天數(shù)均少于對(duì)照組，瘢痕面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　2組創(chuàng)面愈合天數(shù)、便血天數(shù)及創(chuàng)面瘢痕面積比較（±s）

表3　2組創(chuàng)面愈合天數(shù)、便血天數(shù)及創(chuàng)面瘢痕面積比較（±s）

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組別治療組對(duì)照組創(chuàng)面愈合天數(shù)（d）21.78±4.53①30.68±5.35便血天數(shù)（d）6.35±1.29①9.41±1.56創(chuàng)面瘢痕面積（cm2）0.19±0.05①0.26±0.06

5　討論

肛瘺的病因和發(fā)病機(jī)制尚存爭議，主要包括肛腺感染、中央間隙感染、特殊感染和損傷等方面。肛瘺屬中醫(yī)學(xué)“瘺瘡”“痔瘺”范疇，認(rèn)為是濕熱邪毒，下注魄門，氣血蘊(yùn)結(jié)，血敗肉腐而成。

掛線療法治療高位肛瘺，是中醫(yī)外科學(xué)的特色療法，其療效得到一致認(rèn)可。單純掛線療法，使用橡皮筋結(jié)扎，具有損傷小、費(fèi)用低、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)［2］。然而掛線療法治療高位肛瘺給患者造成的損害較大，且愈合時(shí)間長、創(chuàng)面瘢痕大，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［8］。

中藥熏蒸療法借助熱力給藥，加快新陳代謝，藥物有效成分得以充分利用，部分藥物在皮膚即可發(fā)揮作用，同時(shí)刺激位于皮膚的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生新的反射，抑制舊的病理反射，達(dá)到治療目的［1］。此外，中藥熏蒸藥物經(jīng)皮膚黏膜進(jìn)入體內(nèi)，避免了口服對(duì)消化道的刺激，從而提高了藥物的利用度，起到內(nèi)病外治的作用［9］。

本研究中，筆者采用黃術(shù)消瘺方對(duì)肛門部進(jìn)行熏蒸、坐浴，取得良好治療效果，方中黃柏清熱燥濕，蒼術(shù)健脾燥濕，二藥相伍，標(biāo)本兼顧；乳香、沒藥活血止痛，消腫生?。坏?、牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，以防血熱互結(jié)；山慈姑、白蘞清熱解毒，消癰散結(jié)；土茯苓清熱解毒，除濕止癢。眾藥合用，共奏清熱燥濕、化瘀散結(jié)之功效。

本研究結(jié)果顯示，掛線療法聯(lián)合黃術(shù)消瘺方熏洗治療濕熱下注型高位肛瘺可明顯縮短愈合和便血時(shí)間，減小創(chuàng)面瘢痕，改善肛門功能。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，治療組治療后患者血清bFGF水平比對(duì)照組升高（P＜0.01）。研究發(fā)現(xiàn)，bFGF可通過合成分泌、趨化和增殖分化等作用參與肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面恢復(fù)，能夠直接或間接促進(jìn)核酸分子合成，誘導(dǎo)產(chǎn)生新的血管等途徑來促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)［10］。具體機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

［1］瞿胤，楊巍，鄭德，等.促愈熏洗方在肛瘺術(shù)后應(yīng)用［J］.中成藥，2012，34（12）：2298-2301.

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［3］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì).痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國肛腸病雜志，2004，24（4）：42.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：133.

［5］國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.7-94中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1995：128.

［6］Stadelmaier U，Bittorf B，Meyer M，et al.Can continence function after rectal resection be prognostically estimated？［J］.Chirurg，2000，71（8）：932.

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［8］張永剛，張茂香，唐淑敏，等.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效比較［J］.中華普通外科雜志，2012，27（11）：940-94.

［9］姜洪洋，薛劍冰，程云峰.中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎120例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（7）：434.

［10］陳穩(wěn)，陳逸飛，王明祥.重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］.中國藥師，2014，17（6）：975-977.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R657.1+6

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0256-7415（2015）09-0184-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.087

2015-05-20

陳文捷（1982-），男，中醫(yī)師，主要從事肛腸、痔漏的診治工作。