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        中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究

        2015-10-15 02:37:38李玉海王秀敏
        新中醫(yī) 2015年9期
        關(guān)鍵詞:阻型痹證西醫(yī)

        李玉海,王秀敏

        聊城市傳染病醫(yī)院中醫(yī)科,山東 聊城 252000

        中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究

        李玉海,王秀敏

        聊城市傳染病醫(yī)院中醫(yī)科,山東 聊城 252000

        目的:探討中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效。方法:將120例RA患者隨機分為2組,對照組60例按照不同分期分別予尪痹片、洛索洛芬那片、強的松片等治療;觀察組60例在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證分型治療,治療30天后觀察2組臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果:總有效率觀察組為93.3%,對照組為75.0%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為8.36%,對照組為16.68%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療RA療效顯著,值得進一步推廣應(yīng)用。

        類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA);辨證分型;西醫(yī)分期;中西醫(yī)結(jié)合療法

        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。臨床有不同的分型,表現(xiàn)為病程、輕重、預(yù)后、結(jié)局都會有不同差異。如未適當治療,病情會逐漸加重發(fā)展,嚴重影響患者的正常生活、休息、精神狀態(tài)。筆者將本病分為急性炎癥期和慢性遷延期進行中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療,取得了滿意效果,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1一般資料觀察病例均為2010年5月—2014年4月在本院門診和住院確診的RA患者,共120例,隨機分2組各60例。觀察組男24例,女36例;年齡21~68歲,平均(48.3±8.4)歲;病程6月~10年,平均(2.0±0.8)年。對照組男22例,女38例;年齡18~71歲,平均(48.2±8.5)歲;病程6月~12年,平均(2.1±0.7)年。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2中醫(yī)診斷標準中醫(yī)痹證的診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中相關(guān)標準制定。各型的辨證按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的證候診斷標準,并結(jié)合臨床表現(xiàn)分為風(fēng)濕痹阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱瘀阻型(急性炎癥期)和痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型(慢性遷延期)6型。

        1.3西醫(yī)診斷標準參照《中華風(fēng)濕病學(xué)》[3]中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診:①有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹(超過6周以上);②晨僵持續(xù)至少每天1 h(6周或6周以上);③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫脹(超過6周以上);④對稱性關(guān)節(jié)腫(超過6周以上);⑤類風(fēng)濕因子(RF)陽性(滴度大于1∶32);⑥手部X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄);⑦類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。上述7項中符合4項者即可確診。

        1.4納入標準①符合中醫(yī)診斷標準;②符合西醫(yī)診斷標準;③年齡≥18周歲;④心、肺、肝、腎功能正常的;⑤同意本組治療方案并停用其他治療方法。

        1.5排除標準①不符合上述納入標準者;②有進行性、嚴重的心、肺、肝、腎、腫瘤等疾病者;③孕婦及哺乳期婦女;④過敏體質(zhì)者。

        2 治療方法

        2.1對照組急性炎癥期:強的松片(浙江仙琚制藥股份有限公司)5~10 mg,每天2次,口服(短期使用,一般治療10~15天);尪痹片[遼寧好護士藥業(yè)(集團)有限責(zé)任公司]2.0 g,每天3次,口服;洛索洛芬鈉片(天津新豐制藥有限公司)60 mg,每天3次,口服。慢性遷延期:僅予尪痹片、洛索洛芬鈉片口服,服法同急性炎癥期。療程為30天。

        2.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行中醫(yī)辨證分型治療。

        2.2.1風(fēng)濕痹阻型治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,羌活勝濕湯加減。處方:羌活、獨活、防風(fēng)、姜黃、當歸各10 g,威靈仙、木瓜各15 g,雞血藤30 g,川芎12 g,秦艽20 g,甘草6 g。加減:若發(fā)熱明顯者,加生石膏、青蒿各30 g,知母10 g;大便溏薄者,加炒薏苡仁30 g,白術(shù)15 g;關(guān)節(jié)疼痛明顯者,加乳香、沒藥各10 g;上肢小關(guān)節(jié)痛加貓爪草15 g,下肢關(guān)節(jié)痛加貓眼草15 g。

        2.2.2寒濕阻絡(luò)型治以溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò),烏頭湯加減。處方:炙川烏、附子、羌活、姜黃、杜仲各10 g,秦艽20 g,白芍、當歸、黃芪各15 g,忍冬藤30 g,防風(fēng)12 g,甘草6 g,細辛3 g。加減:惡寒無汗者,加麻黃6 g,桂枝10 g;關(guān)節(jié)腫脹明顯者,加漢防己15 g,海桐皮20 g;疼痛夜甚、屈伸不利者,加丹參、海風(fēng)藤各30 g,伸筋草15 g。

        2.2.3濕熱瘀阻型治以清熱祛濕、活血通絡(luò),宣痹湯合玉女煎加減。處方:防己、蠶砂、赤小豆、知母、生地黃各10 g,薏苡仁、雞血藤、石膏各30 g,連翹、滑石、地龍、牛膝各15 g,秦艽、麥冬各20 g。加減:熱象明顯者,加羚羊角、牡丹皮各15g,赤芍20 g;口渴者,加石斛20 g,蘆根30 g;大便秘結(jié)者,加生大黃10 g,虎杖20 g。

        2.2.4痰瘀互結(jié)型治以滌痰祛瘀、搜剔經(jīng)絡(luò),滌痰蠲痹湯加減。處方:皂角刺12 g,白芥子、當歸各15 g,膽南星、半夏、茯苓、川芎、三棱、莪術(shù)各10 g,穿山甲8 g,地龍20 g,雞血藤、白花蛇舌草各30 g。加減:皮下結(jié)節(jié)者,加夏枯草15 g,牡蠣20 g,浙貝母10 g;肌膚甲錯者,加土鱉蟲、沒藥各10 g,丹參30 g。

        2.2.5氣虛血瘀型治以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò),圣愈湯加減。處方:黃芪、白芍、牛膝各15 g,生地黃20 g,當歸、桂枝、川芎、桃仁、紅花、羌活、防風(fēng)各10 g。加減:倦怠乏力明顯者,加太子參15 g,白術(shù)20 g;腰痛耳鳴者,加山萸肉20 g,枸杞子15 g;納呆食少者,加焦山楂、焦麥芽、焦谷芽各30 g,甘松15 g。

        2.2.6肝腎虧虛型治以補益肝腎、通絡(luò)止痛,獨活寄生湯加減。處方:獨活、防風(fēng)、生地黃、川芎、牛膝、茯苓各10 g,秦艽、杜仲、黨參各15 g,當歸12 g,桑寄生、白芍各20 g,桂枝、甘草各6 g。加減:五心煩熱者,加鱉甲15 g,青蒿20 g,知母12 g;關(guān)節(jié)疼痛者,加烏梢蛇20 g,青風(fēng)藤30 g,沒藥10 g。

        以上中藥每天1劑,水煎服,療程為30天。

        3 統(tǒng)計學(xué)方法

        所得數(shù)據(jù)使用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。

        4 療效標準與治療結(jié)果

        4.1療效標準參考文獻[4]擬定。顯效:主要癥狀、體征整體改善率≥75%,血沉及C-反應(yīng)蛋白正?;蛎黠@改善,或接近正常。進步:主要癥狀、體征整體改善率≥50%,血沉及C-反應(yīng)率蛋白有改善。有效:主要癥狀、體征整體改善率≥30%,血沉及C-反應(yīng)蛋白有改善或無明顯改善。無效:主要癥狀、體征整體改善率≤30%,血沉及C-反應(yīng)蛋白無改善。

        4.22組臨床療效比較見表1。治療后,總有效率觀察組為93.3%,對照組為75.0%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        4.3不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例,肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高1例,白細胞減少1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.36%。對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)5例,肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高2例,皮疹、皮膚瘙癢1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為16.68%。所有不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均緩解。2組不良反應(yīng)率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        表1 2組臨床療效比較  例

        5 討論

        RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。痹證的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機根本,急性炎癥期的病機為臟腑內(nèi)蘊濕熱毒。有學(xué)者認為,本病形成由外因風(fēng)寒濕邪,內(nèi)因正氣不足,氣血虛弱,肌表腠理空虛,諸邪乘虛侵襲,深入經(jīng)絡(luò)、筋骨、流注關(guān)節(jié),使營衛(wèi)閉塞,郁久則化熱、煉痰、成瘀、氣血運行不暢,以致痹阻脈絡(luò),不通則痛,或濕濁黏滯而成痰飲,痰瘀交阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)形成多個關(guān)節(jié)腫脹為主的慢性全身性自身免疫疾病[5]。故筆者臨床中將本病分成6個證型,即風(fēng)濕痹阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱痹阻型(急性炎癥期)和痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型(慢性遷延期)進行辨證治療,以針對其多樣的病因病機。

        筆者認為,中醫(yī)治療重點是辨清RA的分型,針對分型選用相應(yīng)藥物至關(guān)重要,但治療周期長,療效不及西藥迅速;西醫(yī)治療雖近期效果明顯,但胃腸道反應(yīng)較常見,一旦停藥,各種臨床表現(xiàn)及指標隨即復(fù)燃。利用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療RA可以彌補彼此的不足,并且能起到立竿見影的效果。在辨證分型中,急性炎癥期的RA尤以風(fēng)濕痹阻型、寒濕阻絡(luò)型、濕熱瘀阻型較多見,故炎癥期的治法主要以清熱立法。熱重于濕者,清熱解毒;濕重于熱者,清熱利濕解毒;濕熱傷陰者,清熱與滋陰并用。慢性遷延期可出現(xiàn)痰瘀互結(jié)或肝腎虧虛,甚則陰損及陽等虛實夾雜之證。治療時應(yīng)以扶正祛邪通絡(luò)為基本方法,分別采取祛風(fēng)、散寒、除熱、清熱、化痰、逐瘀、補虛等方法。治療過程中還要注重養(yǎng)血活血,正所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”;散寒兼以溫陽,除濕加以健脾。痹證后期還要重視扶正,補肝腎、益氣血。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥及止痛藥等。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用強大,也是治療RA的主要藥物,但其副作用也非常嚴重,濫用會使患者罹患感染、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥及激素依賴;非甾體類抗炎藥及止痛藥對胃刺激性大,對肝腎有不同程度損壞,且有一定的局限性,會使患者出現(xiàn)一定的耐藥性。所以準確的辨證分型與合理選藥至關(guān)重要。

        總之,正虛是致痹的內(nèi)在原因[6],邪侵是邪痹的重要條件,經(jīng)絡(luò)不通是發(fā)病的病理關(guān)鍵,肢體失榮是本病的必然結(jié)果。故臨床治療本病宜辨明虛實,分型分期論治。觀察結(jié)果表明,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,提示中西醫(yī)結(jié)合辨證分型治療RA有一定的優(yōu)勢。

        [1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上??萍汲霭嫔?,2005:351.

        [2]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:115-119.

        [3]蔣明.風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1997:697.

        [4]呂安定.中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(22):2427-2428.

        [5]焦娟.中醫(yī)內(nèi)治外敷法治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效評價[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(3):328-332.

        [6]高坤.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)中藥治療[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,14(2):48-50.

        (責(zé)任編輯:馮天保)

        R593.22

        A

        0256-7415(2015)09-0120-03

        10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.058

        2014-12-14

        李玉海(1973-),男,主治中醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)內(nèi)科及疑難雜癥的診治。

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